777_FVb

Общие данные

1.Ф.И.

2. Возраст

3. Год рождения

4.Место работы-

5. Должность-продавец

6.Место жительства-

7. Дата и час поступления в клинику-

8. Предварительный диагноз- острый орхоэпидидимит слева

9. Клинический диагноз- острый орхоэпидидимит слева.

10. Сопутствующие заболевания-нет

11. Осложнения в течении заболевания –нет

12. Название операции – декомпрессионное иссечение оболочек левого яичка. Эпидидимотомия слева. (29.04.09, 02³⁰)

13. Послеоперационный диагноз - острый орхоэпидидимит слева .Реактивная водянка левого яичка.

14. Послеоперационные осложнения –нет

Жалобы больного:

На боли резкого характера в левом яичке, иррадиирующие в паховую область, резко усиливающиеся при движении, озноб, повышенную температуру тела до 38,5⁰С, слабость.

История настоящего заболевания:

Со слов больного считает себя больным с с 16⁰⁰, когда появилась температура 39⁰С, озноб, покраснение мошонки, болезненность в левой половине мошонки. Боли, резкого характера, преобладали в левой половине мошонки, иррадиирующие в паховую область, усиливающаяся при движении. Самостоятельно принимал пенталгин, парацетамол - отмечал незначительное снижение температуры, и снижение болей(со слов больного на полчаса). В 23⁰⁰ со слов больного боли усилились, поднялась температура, принимал пенталгин, но-шпа, парацетамол – без эффекта(боль не купировалась, температура не снижалась). Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в приемное отделение МУЗ УГК БСМП. Госпитализирован в урологическое отделение.

История болезни больного:

Родился 24.02.86 в городе Ульяновск. Первый ребенок в семье( есть младшая сестра). Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7и лет пошел в школу, учился хорошо, окончил 11 классов. После окончания школы получил средне специальное образование. С 21 года работает продавцом.

В детстве болел корью, ветряной оспой, ОРЗ. Материально обеспечен, живет в 2х комнатной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, туберкулеза, алкоголизма отрицает.

Аллергический анамнез: повышенную чувствительность к лекарственным препаратам и пищевым продуктам отрицает.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние – удовлетворительное

Положение – активное

Телосложение- нормостеническое, рост170 см, вес60 кг

Кожа физиологической окраски. Кожные высыпания, пигментация отсутствуют. Видимые слизистые бледные, физиологической окраски. Рубцы отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Пальпируются шейные, подчелюстные лимфатические узлы эластической консистенции, при пальпации подвижные, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

При обследовании костей черепа, грудной клетки , позвоночника , конечностей болезненности нет , без деформаций. Степень развития мускулатуры умеренная. Мышечный тонус нормальный. Суставы правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов не определяется.

.

Органы дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилежат. Реберно-диафрагмальный угол 90. Патологическое искривление позвоночника не определяется, физиологические изгибы сохранены. Дыхание смешанного типа. ЧД не превышает 18 в мин. При дыхании движения лопаток, правой и левой половин грудной клетки – симметричны.

При пальпации – грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметрично.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.

Нижние границы легких

Линия правое легкое левое легкое

Окологрудинная 5 м/р

Среднеключичная 6 ребро

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная ост отр 11 ост отр 11

Ширина полей Кренига 5 см с обеих сторон.

Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа и слева 6 см.

При аускультации дыхание везикулярное, бронхофония умеренная, симметричная. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушивается.

Органы кровообращения

Область сердца без деформации. Патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяется. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см вправо от грудины в 4 м/р, верхняя – 3 м/р, левая – 1,5 см влево от левой среднеключичной линии в 5 м/р.

Ширина сосудистого пучка – 6 см во 2 м/р (по краям грудины).

Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя – 4 ребро, левая – 1,5 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости. Аортальная конфигурация.

При аускультации: тоны сердца умеренной громкости. Акцент IIтона над аортой. Отмечается систолический шум на верхушке. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 70 уд/мин. АД 120/70. на правом и левом плече.

Органы пищеварения

Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы санированы. Глотание не нарушено. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При сравнительной пальпации: мышцы умеренного тонуса, симметричны. Перкуторный звук тимпанический. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Гепатолиенальная система

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит за края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9 см* 8 см* 7 см.

Размеры селезенки: длинник 6 см, поперечник 4 см. болезненность в точке желчного пузыря не определяется.

Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный.

Мочеполовая система

Поясничная область не изменена. Напряжение мышц поясничной области нет. Пальпация в проекции почек лежа, стоя, на боку безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Область мочевого пузыря при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь не пальпируется.

Наружные половые органы: тип волосяного покрова мужской. Мошонка гиперемированна, отечна, кожные складки растянуты. Левое яичко увеличено в размерах, болезненное при пальпации. При пальпации определяется увеличение размеров и болезненность придатка яичка.

Нервная система.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Обоняние, вкус. зрение, слух - без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Предварительный диагноз:

Острый орхоэпидидимит слева.

Результаты лабораторных, инструментальных и рентгенорадиологических методов исследования:

ОАК от 29.04.09

Эритр- 4,2*10¹²/л моноц - 3

Hb 130 г/л палоч -10

ЦП – 0,9 сегмент - 76

Лейк -8,7*10⁹/л лимф – 12

СОЭ – 10 мм/ч

Б/х анализ крови от 29.04.09

Бил.общ 11 мкмоль/л

АСТ 25(норма до 37)

АЛТ 12,3(норма до 40)

Мочевина 2,6 ммоль/л

Общий белок 75 г/л

Сахар 4,6 моль/л

К⁺ - 3,2 ммоль/л

Na⁺ - 147,6 ммоль/л

ОАМ от 29.04.09

Реакция кислая, белок- 0,033г/л, эритроциты-0-1, лейкоциты – 10в поле зр., плоский эпителий – 1-2.

Кровь ЭДС от 29.04.09 -отриц.

УЗИ почек от 29.04.09

Правая почка- положение типичное, контуры ровные, размеры 108*49 мм, паренхима – 20 мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка – положение типичное, контуры ровные, размеры – 108*56 мм, паренхима 20 мм, ЧЛС не расширена.

УЗИ гениталий от 29.04.09

Правое яичко – 38*18*30 мм, однородной структуры с ровными четкими контурами.

Левое яичко – 43*27*29 мм, структура однородная, контуры ровные, четкие.

Головка придатка справа 12*9 мм, головка придатка слева четко не лоцируется.

В оболочках слева приблизительно 105 мл мелкодисперсной жидкости.

Заключение: водянка левого яичка.

Окончательный диагноз и его обоснование:

Острый орхоэпидидимит слева. Реактивная водянка левого яичка.

Выставлен на основании жалоб - боли резкого характера в левом яичке, иррадиирующие в паховую область, резко усиливающиеся при движении, озноб, повышенную температуру тела до 38,5⁰С, слабость. На основании анамнеза - когда с 29.04.09 с 16⁰⁰ появилась температура 39⁰С, озноб, покраснение мошонки, болезненность в левой половине мошонки. Боли, резкого характера, преобладали в левой половине мошонки, иррадиирующие в паховую область, усиливающаяся при движении. Самостоятельно принимал пенталгин, парацетамол - отмечал незначительное снижение температуры, и снижение болей(со слов больного на полчаса). В 23⁰⁰ со слов больного боли усилились, вновь поднялась температура, принимал пенталгин, но-шпа, парацетамол – без эффекта(боль не купировалась, температура не снижалась). Вызвал бригаду скорой помощи, был госпитализирован в урологическое отделение.

А также данных лабораторных и инструментальных исследований: изменения в ОАК – соэ на верхней границе нормы, увеличение количества палочкоядерых(до 10), а также по данным УЗИ гениталий Левое яичко – 43*27*29 мм, структура однородная, контуры ровные, четкие, головка придатка слева четко не лоцируется.

В оболочках слева приблизительно 105 мл мелкодисперсной жидкости.

Заключение: водянка левого яичка.

Дифференциальный диагноз:

Неспецифи­ческий эпидидимит по клинической картине заболевания и данным объективного исследования иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Увеличение органа, очаговые уплотнения, бугрис­тость его могут наблюдаться при обоих видах эпидидимита. Однако наличие четкообразных изменений семявыносящего прото­ка, возникновение гнойных свищей мошонки с одновременным присутствием другого туберкулезного очага в организме, обнару­жение микобактерий туберкулеза в моче или гнойном отделяемом из свищей мошонки при стойкой кислой реакции мочи свидетель­ствуют в пользу туберкулезного характера поражения. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка или данные биоп­сии.

Неспецифи­ческий орхит следует дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулез яичка часто начинается с туберкулеза придатка яичка и сопровождается им. Опухоль яичка в отличие от орхита начинается с постепенного увеличения яичка без болей и темпе­ратурной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, без­болезненна. В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значение имеет ультразвуковое исследование и биоп­сия яичка.

Следует дифференцировать также с :

• перекрут яичка

• вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, или инфекции, вызванной C.trachomatis

• вторичный орхоэпидидимит после инфицирования энтеробактериями

• опухоль яичка

Диагностика перекрута семенного канатика имеет основное значение при дифференциальной диагностике. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Всех пациентов следует проверять на предмет перекрута семенного кнантика и исключать его в первую очередь, поскольку с потерей времени сохранение яичка становится менее вероятным.

О перекруте следует думать, если:

• боль начинается внезапно

• боль сильная

• проведенные при первом осмотре анализы не подтверждают наличие уретрита или инфекции мочевых путей

• пациент моложе 20 лет (пик заболеваемости приходится на пубертатный период), но заболевание может возникнуть в любом возрасте

При дифференциальной диагностике между орхоэпидидимитом и перекрутом семенного канатика может помочь цветное допплеровское ультразвуковое сканирование.

При дифференцировки с раком нужно учитывать, что этот патологический процесс развивается безболезненно, без изменения цвета органа и воспалительного процесса. Следовательно анализ крови и мочи будут без изменений. Установление точного диагноза – рак придатка яичка можно во время операции или взятия биопсии, в чем нет необходимости, так как клиническое течение резко отличается от острого орхоэпидидимита.

Лечение:

Оперативное лечение - декомпрессионное иссечение оболочек левого яичка. Эпидидимотомия слева.

Протокол операции:

В асептических условиях, после обработки операционного поля по принятой методике, под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 400,0 произведена скротумтомия слева. Яичко с оболочками выделено, выведено в операционную рану. Тупо и остро наружный листок влагалищной оболочки отделен от белочной оболочки яичка. Белочная оболочка вскрыта, выделилось около 100 мл светлой жидкости. В ране визуализируется гиперемированный увеличенный придаток. Яичко обычной окраски. В результате тщательного осмотра, гнойных апостем не выявлено. На придаток нанесены декомпрессионные насечки, гнойного отделяемого не получено. Оболочки обработаны по Бергману. Контроль гемостаза – сухо. Яичко и полость мошонки санированы раствором антисептиков. Через контрапертуру выведен резиновый выпускник. Рана послойно ушита. Асептическая повязка. Суспензорий.

- режим постельный

- суспензорий

- Sol. Tizimi 1,0 2р/д, в/м

- Sol. Ketoroli 1,0 в/м при болях

Дневник наблюдения за больным:

29.04.09 Пульс 76 Температура: Утренняя 37,0 Вечерняя36,6	Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Пальпация в проекции почек безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Левая половина мошонки увеличена, отечна, болезненна при пальпации. Послеоперационная рана, чистая без признаков воспаления, повязка промокла гемморагическим экссудатом. Асептическая повязка Мочеиспускание не нарушено. Диурез в норме. Стул в норме. Лечение получает	Стол № 15 Режим палатный Лечении получает. Sol. Tizimi 1,0 2р/д, в/м Sol. Ketoroli 1,0 в/м при болях
30.04.09 Пульс 78 Температура: Утренняя36,8 Вечерняя 36,7	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Пальпация в проекции почек безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Левая половина мошонки увеличена, отечна. Послеоперационная рана, чистая без признаков воспаления, швы чистые. Асептическая повязка Мочеиспускание не нарушено. Диурез в норме. Стул в норме. Лечение получает
04.05.09 Пульс 70 Температура: Утренняя36,6 Вечерняя36,5	Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Пальпация в проекции почек безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Левая половина мошонки болезненна в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана, чистая без признаков воспаления, швы чистые. Асептическая повязка Мочеиспускание не нарушено. Диурез в норме. Стул в норме. Лечение получает

Реферативная часть:

В действительности орхоэпидидимит является объединением двух разных болезней: воспалительного процесса яичка (орхит) и придатка (эпидидимит) – под общее название они были сведены из-за того, что в силу особенностей анатомического строения, системы кровообращения, оба заболевания чаще всего встречаются вместе и требуют комплексного лечения.

Для диагностики орхоэпидидимита используются следующие методы исследования:

• УЗИ

• уретроскопия

• микроскопическое исследование секрета предстательной железы

• микроскопическое исследование мазка из уретры

• анализ мочи в трех порциях или тест эстеразы лейкоцитов мочи

• ПЦР диагностика на половые инфекции (на Ch.trachomatis,N. gonorrhoeae,Ureaplasma spp,M.genitalium)

• посев на условно патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам

• ПСА (анализ на простатический антиген)

• Трансректальная ультрасонография ( у 92% пациентов с острым эпидидимитом выявляется расширение семенного пузырька с одноименной стороны)

• Цветная дуплексная допплер ультразвуковая эхография

• Кровь на АФП (альфа-фетопротеин) и ХГЧ (хорионический гонадотропин)

Лечение острого орхоэпидидимита должно быть только в условиях стационара. Основной смысл в госпитализации заключается в предотвращении перехода серозной фазы воспаления в гнойную (абсцесс яичка и придатка). Лечение направлено на улучшение гемодинамики и лимфоттока в яичке и придатке. Для этого яичку придают возвышенное положение, назначают препараты улучщающие микроциркуляцию. Для уменьшения остроты воспаления местно прикладывают лед или холодные компрессы. С первого дня заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия. В острый период применяют физиотерапевтические методики (УВЧ). Хорошим эффектом обладают новокаиновые блокады с антибиотиком и гидрокортизоном в семенной канатик. Нельзя забывать о местном использовании димексидовых аппликаций с антибиотиком и рассасывающими препаратами.

Больному с острым эпидидимитом прежде всего необходим постельный режим. Из диеты исключают острую, разд­ражающую пищу, назначают обильное питье. Для обеспечения по­коя воспаленному органу применяют суспензорий; местно в пер­вые 2—3 сут заболевания используют холод в виде пузыря со льдом. Поскольку вид возбудителя заболевания определить трудно, применяют антибиотики широкого спектра действия (ампицил­лин, оксациллин, метициллин, гентамицина сульфат, клафоран, канамицин, левомицетин и др.) или комбинацию двух антибиоти­ков более узкого спектра действия (пенициллин и стрептомицин, карбенициллин и гентамицин), с тем чтобы воздействовать как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Пос­ле стихания воспалительного процесса назначают тепло в виде согревающего компресса на мошонку, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата. Если возникает абсцесс придатка яичка, то необходимо оперативное вмешатель­ство — вскрытие абсцесса. При длительно текущем хроническом эпидидимите иногда прибегают к удалению придатка яичка — эпидидимэктомии.

Возникновение абсцесса яичка является показанием к вскрытию гнойника. У по­жилых людей при гнойном орхите целесообразно произвести орхиэктомию. При орхите паротитного генеза у детей к общей противовоспалительной терапии добавляют глюкокортикоидную терапию (преднизолон по 20 мг или гидрокортизон по 100 мг 2 ра­за в сутки в течение 5—7 дней), ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки.

Литература:

Лопаткин Н.А., «Урология», Москва,1995 г., 496 стр.

www. Uroweb.ru

www.urovisual.com

Рекомендации ЕАU по ведению пациентов с инфекциями почек, мочевых путей и мужской половой сферы