2.5. Структура диагноза и диагностические категории

Заключительный клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфичес­кими чертами, составляются по сходным правилам и имеют сходную структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии че­ловека, изменение панорамы его болезней не могли не сказаться и на танатогенезе. Так называемый монокаузальный (однопри-чинный) вариант летальных исходов, обусловленный одной но­зологической единицей, регистрируется примерно в 45—50 % секционных наблюдений, в 35—40 % случаев смерть является следствием сочетания двух ведущих нозологических форм («бикаузальный» генез летального исхода), а в 10—15 % наблю­дений — сочетанием трех нозологических единиц и более — «мультикаузальный» генез смерти [Коваленко В.Л., 1995].

В зависимости от выявленного варианта генеза болезни и смерти лечащий врач и патологоанатом используют следую­щие основные схемы оформления диагноза (табл. 2.1).

33

Таблица 2.1

Структура заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (по Г.Г. Автандилову, 1994, с изменениями)

Вариант генеза болезни и смерти

Раздел диагноза

A. Монокаузальный Б. Бикаузальный B. Мультикаузальный

I. Основное заболевание II. Осложнение(я), в том числе: непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания I. Комбинированное основное заболевание: а) два конкурирующих основных заболе­ вания б) основное и фоновое заболевания в) два сочетанных заболевания II. Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания I. Полипатии: а) этиологически и патогенетически свя­ занные несколько болезней и состояний («семейство болезней») б) случайное сочетание нескольких бо­ лезней и состояний (ассоциация болез­ ней) II. Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания

Основное заболевание — нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожаю­щие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводит­ся лечение.

В патологоанатомическом понимании основному заболева­нию (первоначальной причине смерти) соответствует страда­ние, которое само по себе или через свои осложнения повлек­ло за собой смерть.

Осложнение основного заболевания — это такой патологичес­кий процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода.

Целесообразно выделять главное осложнение, которое за­частую выступает в роли непосредственной причины смерти, и второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения долж­ны располагаться в патогенетической последовательности и таким образом отражать динамику болезни.

34

В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001) осложнения определяются как:

«Присоединение к заболеванию синдрома нарушения фи­зиологического процесса.

Нарушение целостности органа или его стенки.

Кровотечение.

Развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов».

Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танато-генеза) — это структурно-функциональные или метаболичес­кие повреждения в организме, вызвавшие нарушения гомео-стаза, которые привели к летальному исходу. Обычно это глав­ное осложнение основного заболевания. В качестве ведущего фактора танатогенеза могут фигурировать также типовые рас­стройства: коллапс, фибрилляция сердца, острая почечная не­достаточность и т.д. Необходимо отметить, что большинство исследователей считают целесообразным выделять непосред­ственную причину смерти лишь в структуре патологоанатоми-ческого диагноза.

Сопутствующим называется заболевание (нозологическая единица), которое этиологически и патогенетически не связа­но с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает на их течение и развитие неблагоприятных влияний и не спо­собствует наступлению смерти.

Комбинированное основное заболевание отражает сочетание двух ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают новое патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологические единицы могут нахо­диться в различной патогенетической и танатологической связи. Выделяют:

• конкурирующие заболевания — две одновременно имею­щиеся у больного нозологические единицы, каждая из ко­торых в отдельности могла бы привести к смерти; как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;

• сочетанные заболевания — две нозологические единицы, случайно совпавшие во времени и топике, каждая из ко­торых в отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной смерти;

• фоновое заболевание играет существенную роль в возник­новении и развитии основного заболевания, хотя этиоло­гия у него иная; взаимодействие основной нозологичес­кой единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяже-

35

ляет танатогенез. Следует отметить, что содержание поня­тия «фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настояще­го времени не является однозначным. Особенно это отно­сится к диагностической категории «атеросклероз венеч­ных сосудов» при инфаркте миокарда и «гипертонической болезни» при мозговом инсульте. В таких ситуациях в целях унификации оформления, соблюдения принципа структурности его составления целесообразно «атероскле­роз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как фоно­вые заболевания.

Из представленных схем структуры диагнозов вытекает, что при мультикаузальном генезе болезни и смерти три нозологи­ческие единицы и более из «семейства» или «ассоциации» бо­лезней оцениваются клиницистом и патологоанатомом как ос­новное заболевание. В то же время в качестве первоначальной причины смерти во врачебном свидетельстве должна быть ука­зана только одна нозологическая единица. Всемирная ассам­блея здравоохранения определила первоначальную причину смерти как: «а) болезнь или травму, вызвавшую цепь болез­ненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, кото­рые вызвали смертельную травму» (МКБ-10).

При монокаузальном генезе болезни и смерти основное за­болевание и первоначальная причина смерти выступают как однозначные понятия. В комбинированном основном заболе­вании и в полипатии (семействе, ассоциации болезней) к пер­воначальной причине смерти относят нозологическую едини­цу, записанную в первой строке 'диагноза. Эта же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием класса и рубрики МКБ-10.