Закриті та відкриті травми

Травма — це пошкодження органів чи тканин унаслідок раптової дії на організм людини зовнішніх чинників (механічних, термічних, хімічних, електричних).

У відповідь на травму організм людини відповідає загальними та місцевими захисними адаптаційними реакціями. У травмованій ділянці розвиваються анаеробні процеси, котрі призводять до виникнення ацидозу. Збільшується вихід лейкоцитів, білків, порушується обмін води у тканинах, розвиваються гіперкаліємія у травмованій зоні, а також ознаки місцевого асептичного запалення.

Розрізняють такі види травматизму: побутовий, виробничий, вуличний, транспортний, військовий, навмисний. Будь-яка травма супроводжується місцевими і загальними змінами організму. Місцево з’являється біль, змінюється форма, колір, цілісність шкірних покривів, порушуються функції пошкодженого органа. До загальних змін належать непритомність, колапс та шок.

Рани — порушення цілісності шкіри, слизових і розміщених нижче тканин та органів. Рани завжди супроводжуються болем та кровотечею. Інтенсивність болю залежить від предмета, котрим нанесено поранення, сили, швидкості, локалізації травмування та загального стану потерпілого.

Залежно від предмета, котрим нанесено травму, рани бувають:

різані — мають рівні краї, супроводжуються значною кровотечею;

рубані — краї роздавлені, рана досить глибока, супроводжується значним болем;

колоті — мають глибокий рановий канал за незначних зовнішніх ознак. Створюються сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекції, нагноєння та загроза розвитку правця;

рвані — мають нерівні контури, відрізняються незначною глибиною, кровотечею. Досить часто утворюються кармани та затікання, створюються сприятливі умови для розвитку інфекції;

укушені — особливістю є можливість інфікування сказом;

вогнепальні — мають значну глибину травмування, досить часто є загрозливими для життя потерпілого, можуть супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів. Бувають наскрізні (якщо є вхідний та вихідний отвір), сліпі (якщо куля застряє у тканині тіла), дотичні (у випадку, коли куля по дотичній пошкоджує шкіру та м’які тканини);

забиті — характеризуються значним пошкодженням тканин з незначною кровотечею;

скальповані — відшарування шкіри від підлеглих тканин; мають незначну глибину та велику площу ураження.

Усі рани, крім операційних, вважають первинно інфікованими. Мікроби потрапляють до рани з предметом, котрим заподіяно травму, а також з одягом, землею або заносяться руками.

По відношенню до порожнини тіла розрізняють проникні та непроникні рани. Проникними називають рани, котрі ведуть до порушення цілісності внутрішніх серозних оболонок порожнин тіла, можуть призводити до ушкодження органів та поширення інфекції.

Усі рани супроводжуються кровотечею — витіканням крові із пошкодженої судини. Залежно від виду пошкоджених судин кровотечі поділяють на:

артеріальні,

венозні,

змішані,

капілярні,

паренхіматозні.

Артеріальна кровотеча (рис. 42, а) виникає у разі порушення цілісності стінки артерії, характеризується швидкою крововтратою. Кров має яскраво червоне забарвлення, витікає пульсуючою ЦІВКОЮ. Досить ШВИДКО розви- Рисунок 42-Види кровотеч: а -ар ваються ознаки гострої крововтрати, теріальна; б — венозна

У разі пошкодження артерії великого калібру (наприклад, аорти) смерть настаг миттєво.

Венозна кровотеча (рис. 42, б) не така інтенсивна, як артеріальна. Кров має темне забарвлення, витікає рівномірною цівкою, сильніше — з периферичного кінця вени. Ознаки крововтрати виражені менше, розвиваються поволі. Швидкість крововтрати залежить від калібру судини. Слід зазначити. іцо у разі поранення вен великого калібру, котрі розташовані близько до серця, виникає смертельна небезпека від повітряної емболії, тому що у венах виникає негативний тиск під час вдиху й повітря засмоктується у пошкоджену вену.

Оскільки анатомічно вени та артерії розміщуються поряд, у більшості випадків під час поранень страждають обидві судини, що призводить до розвитку змішаної кровотечі.

Капілярна кровотеча виникає у разі неглибоких поранень, характеризується незначною крововтратою. Кров виділяється краплями, поволі. Кровотеча припиняється самостійно.

Паренхіматозна кровотеча — це кровотеча із паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки, легені), характеризується значною крововтратою, тому що ці органи мають інтенсивне кровопостачання, а судини не спадаються. Самостійна зупинка такої кровотечі утруднена і часто призводить до смерті потерпілого.

Залежно від того, куди витікає кров, кровотечі поділяють на зовнішні, внутрішні та приховані.

Зовнішні кровотечі характеризуються витіканням крові у зовнішнє середовище, оцінка об’єму крововтрати нескладна.

Внутрішніми називають кровотечі, коли кров потрапляє у просвіт порожнистих органів (шлунок, кишечник). Об’єм крововтрати оцінити важко, переважно — за кількістю блювотних мас, або мелени.

Прихована кровотеча досить небезпечна для життя хворого, оскільки розвиваються загальні ознаки крововтрати (слабкість, запаморочення, тахікардія, задишка, блідість шкіри), котрі виникають уже при значних крововтратах.

Механізм зупинки кровотечі досить складний і включає низку фізіологічних процесів. Пошкодження судинної стінки викликає її спазм, що веде до звуження просвіту судини. Одночасно активуються плазмові фактори: тромбопластин разом із іонами кальцію перетворює протромбін у тром- бін. Фібриноген під впливом тромбіну перетворюється у фібрин, котрий за участі тромбоцитів утворює згустки — тромби, котрі закривають просвіт ушкодженої судини.

Невідкладна долікарська допомога має бути спрямована на тимчасову зупинку кровотечі, підтримання об’єму циркулюючої крові, спостереження за життєво важливими функціями організму.

Невідкладна допомога:

у разі виникнення артеріальної кровотечі — накласти джгут вище місця ушкодження або перетиснути пальцем артерію (рис. 43);

у разі виникнення венозної кровотечі — накласти тугу пов’язку нижче поранення, надати кінцівці підвищеного положення або виконати там- понаду рани;

можна зупинити кровотечі з судин кінцівок шляхом їх форсованого згинання (рис. 44);

накласти на рану асептичну пов’язку;

охолодити місце кровотечі за допомогою льоду або холодної води;

забезпечити потерпілому фізичний та психічний спокій;

транспортувати постраждалого до медичного закладу.

Оскільки неправильне використання джгута може призвести до розвитку певних ускладнень, розглянемо правила його накладання (рис. 45):

Рисунок 44 — Методи зупинки кровотечі з судин кінцівок шляхом їх форсованого зги нання

використовувати джгут потрібно лише тоді, коли інші методи не дають бажаного результату;

Рисунок 43 — Метод тимчасової зупин ки (пальцеве притиснення) артеріальної кровотечі: а — схема розташування магістральних артерій, б—І — точки їх при тиснення

не накладати джгут на голе тіло;

Рисунок 45 — Використання поясного ременя як джгута для зупинки кровотечі: а — г — етапи накладання джгута; д, е — підготовка подвійної петлі

шкіра під джгутом має бути розправлена, без складок;

не можна накладати джгут у місцях поверхнево розміщених нервових стовбурів та на суглоби;

під джгут вкладають записку із зазначенням часу накладання;

кожні 45 хв джгут послабляють на 3—5 хв для поновлення кровообігу у кінцівці;

загальний час утримування джгута має не перевищувати 1,5 год взимку та 2 год — влітку.

Закриті ушкодження м’яких тканин поділяють на забиття, розтягнення й розриви, струси й здавлювання.

Забиття — ушкодження тканин або органів без порушення цілості шкіри безпосередньою дією тупого предмета на ту або іншу ділянку тіла. Механізм травми може бути різним — падіння на який-небудь предмет або удар предметом. Важкість забиття визначають:

характером травмуючого агента, його вагою, швидкістю дії тощо;

видом тканин, на які діє травма (шкіра, м’язи, жирова клітковина тощо), їхнім фізичним станом (наповнення, напруження тощо).

Забиття характеризується появою болю, синця, припухлості й порушенням функції забитого органа або ділянки. Якщо припухлість супроводжується флуктуацією, то це вказує на велику гематому. Остання утворюється внаслідок крововиливу з ушкоджених великих судин: кров, що витікає під тиском, розсовує м’які тканини й накопичується в них. Це може призвести до здавлювання магістральних судин, нервів, порушення кровообігу аж до омертвіння (некрозу) кінцівки.

Такі ускладнення часто спостерігаються у разі забиття гомілки й передпліччя, як результат — обмеження функції кінцівки.

Розтягнення — надмірне перенапруження тканин під впливом зовнішньої сили, внаслідок чого виникає розходження суглобових поверхонь. Зв’язки суглоба та м’язи залишаються неушкодженими. Виникають різкий біль у ділянці ушкодженого суглоба та його припухлість. Рухи обмежені.

Розрив — ушкодження тканин з порушенням їхньої анатомічної цілісності під впливом зовнішніх сил. Можуть виникати розриви зв’язок, м’язів, фасцій, судин та нервових стовбурів. Якщо виникає розрив зв'язок з ушкодженням суглобової капсули та судин — кров потрапляє в порожнину суглоба й розвивається гемартроз. Спостерігаються різкий біль, обмеження рухів та набряклість ураженого суглоба.

Рисунок 46 — Поліетиленовий пакет із льодом, накладений на надп'ятково гомілковий суглоб при розтягненні зв'язок

Невідкладна допомога:

іммобілізувати кінцівку за допомогою шини Крамера;

накласти тугу пов’язку;

застосувати холод для профілактики розвитку гематоми (рис. 46);

на другий-третій день після забиття місцево призначають теплові процедури — компреси, фізіотерапію;

потерпілих із численними забиттями необхідно госпіталізувати в травматологічне відділення.

Синдром тривалого роздавлювання тканин (СТРТ) — наслідок обвалів та землетрусів, котрі призводять до тривалого здавлювання кінцівки з подальшим омертвінням м’яких тканин та розвитком гострої ниркової і печінкової недостатності.

У момент стискання виникає сильний біль у травмованій ділянці, зумовлений безпосередньо травмою, порушенням кровопостачання та іннервації. У кров потрапляють продукти розпаду пошкоджених клітин, котрі сприяють виникненню внутрішньосудинного зсідання крові, плазмовтра- ти та призводять до розвитку метаболічного ацидозу, міоглобінемії та гі- перкаліємії.

Розрізняють чотири ступені тяжкості СТРТ.

ступінь — незначний набряк тканин, блідість шкіри. Кровопостачання ушкодженої ділянки порушене незначно, стискання тканин триває до

год;

ступінь — помірно виражений набряк тканин та їх напруження. Шкіра блідо-ціанотична. З часом утворюються пухирі, заповнені прозорою рідиною. Посилення набряку та його поширення на здорову ділянку тіла свідчить про порушення венозного відтоку, стискання триває менше 5 год;

ступінь — виражений набряк та напруження тканин, шкіра прохолодна, мармурова. З часом утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Виникає у разі стискання кінцівки протягом 5—6 год; небезпечний для життя хворого;

ступінь — тканини напружені. Шкіра холодна, синюшно-багряна. Пухирі з геморагічним вмістом. Виражені порушення кровопостачання та мікроциркуляції. Виникає у випадку, коли стискання кінцівок триває понад б год. Досить часто призводить до смерті потерпілого.

Невідкладна допомога:

вище місця стискання накласти джгут на проксимальну частину кінцівки (до її звільнення!);

кінцівку звільнити від тиску, щільно забинтувати, починаючи від кінчиків пальців до джгута;

здійснити транспортну іммобілізацію кінцівки;

кінцівку охолодити за допомогою льоду або холодної води;

хворого слід зігріти, якщо внутрішні органи неушкоджені — напоїти теплим чаєм;

провести знеболення;

потерпілого госпіталізувати.

Травматичні вивихи — зміщення суглобових поверхонь кісток унаслідок дії зовнішніх факторів. Розрізняють вивих повний (суглобові поверхні не торкаються одна одної) і неповний (частково торкаються). Вивихи су- проводжуютьсярозривом суглобової капсули та крововиливом.

Під час вивиху відмічається клацання в суглобі, його деформація, припухлість, сильний біль, відсутність активних рухів. Пальпаторно зміщений суглобовий кінець може визначатись у незвичному місці. Пасивні рухи обмежені, мають пружний характер. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенівського дослідження.

Невідкладна допомога:

ні в якому разі не слід намагатися самостійно вправити вивих;

провести транспортну іммобілізацію в максимально зручному положенні суглоба;

охолодити кінцівку за допомогою льоду або холодної води;

провести знеболення;

госпіталізувати потерпілого у травматологічне відділення.

Травматичний перелом — порушення цілісності кістки під впливом зовнішньої сили. Якщо перелом виникає безпосередньо в місці дії фізичної сили, його називають прямим, а якщо внаслідок надмірного згинання чи розгинання — непрямим. Переломи також можуть бути наслідком різноманітних патологічних процесів (остеомієліт, остеопороз, злоякісні пухлини або їхні метастази). Такі переломи називають патологічними.

Розрізняють переломи відкриті та закриті. Відкриті переломи супроводжуються порушенням цілісності оточуючих тканин та шкіри уламками кістки. У разі виникнення закритих переломів шкіра неушкоджена. У дитячому віці переломи виникають рідше, ніж у похилому. Це пов’язано зі значною еластичністю кісткової тканини, й переломи у дітей відбуваються за типом “зеленої гілки”, тобто ламається кістка без ушкодження надкісниці. У літніх людей кістки більш крихкі, тому переломи виникають досить легко, навіть у разі незначних травм.

Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним зміщенням або з повним зміщенням. Напрямок зміщення залежить від напрямку та сили дії травмуючого чинника.

Клінічно переломи проявляються болем, набряклістю та порушенням функції ушкодженої кінцівки. Можуть виникати патологічна рухомість у місці перелому, уступоподібна деформація та крепітація (кістковий хруст).

Для підтвердження діагнозу слід провести рентгенівське дослідження. Необхідно пам’ятати, що не можна навантажувати травмовану кінцівку, рухати нею, оскільки це може призвести до розвитку травматичного шоку.

Невідкладна допомога:

створити повний спокій пошкодженій кінцівці;

дати знеболюючі засоби;

при відкритих переломах зупинити кровотечу та обробити рану; накласти асептичну пов’язку;

провести транспортну іммобілізацію (використати шину Крамера або підручний матеріал). Слід врахувати, що зафіксованими мають бути два суміжних з травмованою ділянкою суглоби;

охолодити місце травми за допомогою льоду або холодної води;

викликати швидку допомогу.

Травми грудної клітки бувають проникні та непроникні. Проникними називають травми з порушенням цілісності парієтального листка плеври.

Проникні травми грудної клітки призводять до розвитку пневмотораксу (потрапляння повітря у грудну порожнину за рахунок негативного тиску, котрий виникає під час вдиху), а також можуть супроводжуватися ушкодженнями легень, серця, аорти. Розрізняють відкритий, закритий та клапанний пневмоторакс.

Відкритий пневмоторакс виникає, коли в процесі травмування утворюється отвір, через котрий під час вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, а під час видиху — виходить назовні. Розвивається порушення дихальної функції. Потерпілого турбує біль у грудній клітці, котрий посилюється під час вдиху. Під час огляду шкіра має блідо-синюшне забарвлення, вкрита холодним липким потом, наявна ядуха. В акті дихання беруть участь допоміжні м’язи. Під час дихання чути свист у рані з виділенням крові у вигляді піни.

Закритий пневмоторакс е найбільш безпечним ураженням, оскільки повітря потрапляє у плевральну порожнину лише під час травми, його кількість, як правило, незначна й не призводить до розвитку вираженої дихальної недостатності.

Клапанний пневмоторакс — патологія дуже серйозна та небезпечна для життя хворого, що спричиняє швидке зростання тиску в плевральній порожнині. В результаті травми утворюється клапан, який під час вдиху пропускає повітря у плевральну порожнину, а під час видиху — перешкоджає зворотному руху повітря. Таким чином, із кожним вдихом зростає тиск у плевральній порожнині. На Рисцкок47 - 1.«.«о6Шмці* постраждало- ^ ушкодження Легеня СПа-

го при пораненні в груди г

дається, шдвищении тиск також стискає і серце. Розвивається гостра легенево-серцева недостатність, що в свою чергу призводить до розвитку кардіопульмонального шоку та може закінчитися смертю постраждалого. Клінічна картина характеризується швидким наростанням задишки, тахікардії. Постраждалий збуджений, артеріальний тиск знижується. Під час огляду шкіра має блідо-синюшне забарвлення, вкрита холодним липким потом, наявне набухання шийних вен. Розвивається підшкірна емфізема — спочатку в ділянці шиї та обличчя, а потім досить швидко поширюється на ділянку живота та стегно (як наслідок зростаючого тиску в плевральній порожнині повітря потрапляє в підшкірно-жирову клітковину).

Невідкладна допомога (рис. 47):

потерпілому надати напівсидячого положення;

накласти оклюзійну (герметичну) пов’язку на рану;

призначити знеболюючі;

забезпечити доступ кисню;

терміново транспортувати до медичного закладу.

У випадку, коли немає змоги забезпечити термінову госпіталізацію і є ознаки напруженого пневмотораксу, — необхідно провести пункцію плевральної порожнини в ділянці III міжребер’я по середньоключичній лінії.