ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Учебное пособие для студентов медицинских вузов
под редакцией профессора В.В.Алипова
Саратов
2010
Содержание разделов дисциплины
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Поясничная область. Границы, внешние ориентиры. Проекция органов и крупных сосудов на поверхность кожи поясничной области. Индивидуальные и возрастные различия.
Срединные и боковые отделы области: слои и их характеристика; слабые места, клетчаточные пространства; сосудисто-нервные пучки.
Забрюшинное пространство. Границы, фасции, клетчаточные простанства, и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.
Органы забрюшинного пространства: почки, надпочечники, мочеточники. Особенности размеров, формы и положения у детей: дистопия почек, врожденное сужение, удвоение мочеточника, гидронефроз.
Сосуды и нервы: брюшная аорта и её висцеральные и париетальные ветви; нижняя полая вена и её притоки; парная и полунепарная вены. Грудной проток; поясничное сплетение и его нервы; поясничный отдел симпатического ствола, вегететивные нервные сплетения. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.
Оперативная хирургия
Анатомо-физиологическое обоснование операций на поясничной области и забрюшинном пространстве.
Паранефральная новокоиновая блокада.
Операции на почке. Шов раны почки; резекция почки; нефрэктомия; декапсуляция, нефропексия, пиелотомия. Понятия о способах лечения вазоренальной гипертонии, переседке почки, экстрокорпоральных методах детоксикации организма: гемодиализе, гемосорбции и плазмаферезе.
Операции на мочеточниках. Шов раны мочеточника, пластические операции при дефектах мочеточников. Хирургическое лечение врожденных пороков почек и мочеточников.
Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности
Малый таз: границы, внешние ориентиры. Индивидуальные, половые и возрастные отличия. Стенки таза, тазовое дно: мочеполовая диафрагма и диафрагма таза.
Этажи малого таза. Ход брюшины в тазу. Фасции клетчаточные пространства, их связи соседними областями. Внутренние подвздошные сосуды; крестцовое сплетение; лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.
Органы мужского таза: мочевой пузырь; мочеточники; простата; семенные пузырьки и семявыносящие протоки, прямая кишка.
Органы женского таза: мочевой пузырь; мочеточники; матка и прямая кишка.
Промежность: границы, области. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки, клетчаточные пространства. Паховая область у мужчин и женщин. Хирургическая анатомия пороков малого таза и промежности.
Заднепроходная область. Лимфатические узлы и сосуды промежности. Хирургическая анатомия пороков наружных половых органов и прямой кишки.
Оперативная хирургия малого таза
Блокады: семенного канатика и круглой связки матки, тазовая блокада по Школьникову.
Операции на мочевом пузыре: пункция, цистотомия, ушивание ран, пластика, операции при дивертикулах.
Операции на простате: по поводу аденомы и рака.
Операции на матке и её придатках при нарушенной внематочной беременности и опухолях.
Операции на прямой кишке при геморрое, выпадении кишки, свищах и атрезии.
Операции на яичке при крипторхизме, водянке, фимозе и парафимозе. Разрезы при дренировании флегмон малого таза и промежности.
Поясничная область и забрюшинное пространство Топографическая анатомия
Поясничная область с забрюшинным пространством, полость таза и область позвоночника представляют собой достаточно трудные для изучения объекты.
Границами поясничной области являются: сверху – XII ребра, снизу – подвздошные гребни и крестец; латерально – задние подмышечные линии (линия Лесгафта – вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздошному гребню).
Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную поясничную область (позвоночную) и латеральную.
Поясничная область соответствует задней стенке полости живота. В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах, образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники, а иногда – и поясничные грыжи.
В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца, выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца (латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота. По ее передней поверхности под фасцией в косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверхности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
Между задним листком забрюшинной фасции, покрывающей мышцы поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено забрюшинное пространство. Сверху оно ограничено диафрагмой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатка и фасции.
На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего листка забрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995]. Далее внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки: предпочечная фасция и започечная фасция.
В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.
Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки. Околоободочная клетчатка относительно изолирована и имеет вид узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей частей толстой кишки.
Околопочечная клетчатка (жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели.
Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клетчаточных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распространяется новокаин при паранефральной блокаде. Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрывают посредством люмботомии.
Собственно забрюшинное пространство расположено между позадипочёчной и забрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей забрюшинного пространства. Значительный слой забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника.
Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретроперитонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны). Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на бедро через сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии. При расплавлении гноем фасции возможен глубокий затек на бедро в область его приводящих мышц.
Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-реберного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.
Почки
Почки, находятся в верхней части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая почка, как правило, расположена ниже левой. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки 10-12 см, поперечный 6-8 см, толщина 3-5 см.
В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и кнутри – поясничная мышца.
За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечисленные части указанных органов отделены от почки почечной фасцией и рыхлой клетчаткой.
К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у латерального края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы (у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева – брюшная аорта, справа – нижняя полая вена.
Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят верхние надпочечниковые и мочеточниковые артерии.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди.
Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена. Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены анастомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.