Vina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу со­судов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное. клетчаточные пространства; через за-пирательный канал в область приводящих мышц бе­дра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через пе­реднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латераль­ному отделу паховой связки (Н. И. Пирогов) или че­рез область промежности (Крайзельбурд) путем соз­дания контрапертуры.

В женском тазу выделяют околоматочное клетча­точное пространство (параметрий), parametrium, ко­торое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, поза-дишеечный параметрий и два боковых параметрия. Четко выраженных границ между ними нет. Менее выражены предшеечный (передний) и позадишееч-ный (задний) параметрий. Передний параметрий от­деляет шейку матки от мочевого пузыря, задний -влагалище от прямой кишки. Условно боковыми гра­ницами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-ма- -точные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки).

Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее листками. Он не изолирован и переходит непосредственно в присте-ночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточ-ном пространстве таза проходят маточная артерия я перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые со­суды, маточное венозное сплетение и нервные сплете­ния.

Гнойные затеки из параметрального клетчаточного пространства могут распространяться в забрюшин-ную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал. Оперативные доступы к параметральным клетчаточным про­странствам осуществляются чаще всего через задний свод влагалища.

Топография органов мужского таза

Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представляет со­бой конечный отдел толстой кишки и прилежит не­посредственно к передней поверхности крестца. Пере­ход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т.е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина пря-

мой кишки йе превышает 15 см. Кпереди от нее рас­полагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­зырьки и конечные отделы мочеточников. Через пе­реднюю стенку прямой кишки (per anum) можно пальпировать предстательную железу и семенные пу­зырьки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости об­разует изгиб соответственно кривизне крестца сна­чала в направлении спереди назад - крестцовый изгиб, flexura sacralis, затем сзади наперед, - промеж-ностный изгиб, flexura perinealis. Последний соот­ветствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы имеют практическое значение при ректоскопии. В прямой кишке различают два основных отдела: тазо­вый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный - ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмоидный от­дел толстой кишки. Иногда надампулярная часть пря­мой кишки имеет брыжейку, mesorectum.

Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis.

Прямая кишка покрыта в верхней части со всех сторон брюшиной, ниже - спереди и с боков, а на

уровне IV крестцового позвонка (и частично V)-только спереди. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса).

Продольный мышечный слой прямой кишки раз­вит равномерно и не образует трех мышечных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна ш. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располага­ются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani extemus, состоящей из поперечнопо-лосатых мышечных волокон (произвольный сфин­ктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного от­верстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утол­щаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизволь­ный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение - третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius (мышца Гепнера).

Кровоснабжение прямой кишки осуществля­ется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная - ко­нечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из a. iliaca intema) и a. rectalis inferior (парная из a. pudenda intema).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сиг­мовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза, аа. rectales inferiores проходят через

116.

Брюшина и фасции дна ма­лого таза спереди. Топогра­фия прямой кишки.

1 - ureter; 2 - v. Шаса communis dextra; 3 - a. iliaca communis sini-stra; 4 - n.femoralis; 5 - v. iliaca ex-terna sinistra; 6 - rectum; 7 - fossa ischiorectalis sinistra; 8 - m. sphinc­ter ani extemus; 9 - m. levator ani;

10 - fascia diaphragmatis pelvis su­perior; 11 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 12 - m. obturatorius intemus; 13 - peritoneum; 14 -m. psoas major; 15 - m. iliacus.

седалищно-прямокишечную ямку во фронтальной плоскости. Последнее обстоятельство имеет значение при вскрытии парапроктитов.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales (рис. 117). Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в ниж­нем отделе состоит из клубков вен, проникающих ме­жду пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное - между мышечным слоем и собст­венной фасцией. Венозный отток осуществляется че­рез v. rectalis superior (является началом нижней бры­жеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca intema), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следовательно, в стенке прямой кишки имеются портокавальные анастомозы.

117.

Венозные сплетения прямой кишки.

I - v. cava inferior; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - w. sigmoideae; 4 - v. rec­talis superior; 5 - v.iliaca externa; 6 - v.iliaca intema; 7 - v.obturatoria;

8 - w.vesicales superiores; 9 - v. rectalis media; 10 - v. pudenda intema;

II - анастомозы между подслиэистым и подфаспиальным веноз­ными сплетениями прямой кишки; 12 - v. rectalis inferior; 13 - ана­стомозы между подслизистым и подкожным венозными сплетени­ями; 14 - zona hernorroidalis; 15 - подкожное венозное сплетение;

16 - подфасциальное сплетение; 17 - w. iliacae communes.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуще­ствляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной ар­терии, от среднего отдела прямой кишки - к внутрен­ним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела - к паховым лимфатиче­ским узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­зывают между собой лимфатические узлы, располо­женные в висцеральной околопрямокишечной клет­чатке. Отсюда возможность распространения мета-стазов рака вдоль прямой кишки.

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму ово-ида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых ко­стей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде­лами мочеточников (рис. 118). Сверху и с боков к мо­чевому пузырю прилежат отделенные от него брюши­ной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишок. Нижняя поверхность мо­чевого пузыря и начальный отдел мочеиспускатель­ного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некото­ром протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящую в моче­испускательный канал). Отношение брюшины к мо­чевому пузырю см. выше. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполо­вой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales me-diana и mediale.

Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мы­шечный и подслизистый слой, вследствие чего слизи­стая оболочка образует складки. В области дна пу­зыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesi-сае.

Вершина мочепузырного треугольника лежит спе­реди и соответствует внутреннему отверстию мочеис­пускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interurete-rica, соединяющая устья обоих мочеточников.-Непро­извольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter ve-sicae, охватывает начальный отдел мочеиспускатель­ного канала, произвольный, m. sphincter urethrae, - на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществля­ется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна или две a.vesicalis superior отходят чаще всего от

необлитериройанной части a-umbilicalis, a.vesicalis in­ferior - непосредственно от переднего ствола а. Шаса interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу вну­тренней и наружной подвздошных артерий и на пе­редней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее под-чревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pel-vina ureteris. На тазовый отдел мочеточника (от по­граничной линии до впадения в мочевой пузырь) при­ходится около половины его длины. На уровне пограничной линии таза мочеточник располагается на границе ее задней и средней трети, т. е. кпереди от крестцово-подвздопшого сочленения. Здесь он имеет, вид плоского широкого тяжа (0,5 см).

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca com-munis. Правый мочеточник пересекает a. iliaca ех-tema. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально -нервные стволы и сосуды таза. Конвергируя в меди­альном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточ­ник перекрещивает запирательный сосудисто-нерв­ный пучок и начало пупочной артерии. Затем он делает изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ' прямой кишки и пересекает под прямым углом семя-выносящий проток, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков. При впадении в мо­чевой пузырь мочеточник косо пронизывает его ' стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеноч-' ная часть мочеточника). Околопузырная часть моче­точника непосредственно над местом прободения мо­четочником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом.

Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales in-feriores. Венозная кровь оттекает в w. testiculares и w. iliacae internae. Отток лимфы происходит в под­вздошные лимфатические узлы.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в ниж­ней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnic! pelvini.

Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает сво­ими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих прото­ков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди -задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ам­пула прямой кишки. Последнюю отделяют от про­статы брюшинно-промежностный апоневроз и с бо­ков - m. levator ani. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу (Пиро-гова - Ретция), от которой к лобковым костям идут lig. puboprostatica. В предстательной железе разли­чают две доли и перешеек (третья доля). Предстатель­ные протоки, ductuli prostatici, открываются в пред­стательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение предстательной железы осуще­ствляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. recta­les mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют веноз­ное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, рас­положенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca extema и на тазовой поверхности крестца.

Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pel-vina ductus deferentis, располагается в подбрюшинном

118. ^-