Двенадцатиперстная кишка, duodenum

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей киш­кой.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре от­дела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizon-talis (inferior) и восходящую, pars ascendens.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки распола­гается между привратником желудка и верхним изги­бом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Длина ее 3-5 см, диаметр около 4см в самом широком месте. Pars superior на % окружности покрыта брюшиной, от­носительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении соустья с культей резе­цируемого желудка.

Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепле­ния к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверх­ности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму, а при рентгеноскопии в ней иногда определяется газовый пузырь. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duo­deni.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки на­чинается от flexura duodeni superior в виде дуги, на­правленной выпуклостью вправо, опускается вниз, об­разует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть две­надцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее 9-12 см, диаметр - 4,5-5 см. Верхний уча­сток нисходящей части кишки расположен выше те-socolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Сред­ний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до б см находится ниже те-socolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен обследованию из нижнего этажа брюш­ной полости после отведения поперечной кишки вверх, а петель тонкой кишки с их брыжейкой -влево.

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина по­крывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям за-брюшинного пространства и к головке поджелудоч­ной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшин­ного покрова.

JL ирИ-ЭиПЛеииЭПОЛ \хи^с^1ЛЛп./ zi uw.n.v,ui«uJ|**» •—--— »-i—-

надцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадца-типерстно-тощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Нижняя часть двенадцатиперстной кишки располо­жена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за кор­нем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежа­щая к головке поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка проецируется на пе­реднюю брюшную стенку между двумя горизонталь­ными линиями, проведенными: верхняя - через пе­редние концы VIII ребер, нижняя - через пупок, и двумя вертикальными, проведенными: левая - на 4 см влево от срединной линии, правая - на 6-8 см вправо от нее. На 4-6 см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луко­вица) двенадцатиперстной кишки.

Верхний уровень двенадцатиперстной кишки соот­ветствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - IV поясничному позвонку.

Основной формой двенадцатиперстной кишки сле­дует считать кольцевидную. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

У взрослого человека двенадцатиперстная кишка фиксирована соединительнотканными образовани­ями к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. Наиболее плотно-фиксирован участок кишки, огибающий головку под­желудочной железы. Наименее фиксированными участками кишки являются начальный, ampulla duo­deni, и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis. В этих местах и располагаются связки двенадцати­перстной кишки.

Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами пе­чени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничи­вает сальниковое отверстие спереди.

Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута ме­жду наружнозадним краем нисходящей части двенад­цатиперстной кишки и областью правой почки, где эта связка становится париетальным листком задней стенки брюшной полости спереди от почки. Ограни­чивает „сальниковое отверстие снизу.

'Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Мышечные пучки по­следней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади

ется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой поджелудочной железы, ductus pancreaticus, распола-

ножки диафрагмы, гается на середине или на границе средней и нижней

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек, третей нисходящей части кишки, на слизистой обо-

papilla duodeni major, место впадения в двенадцати- почке заднемедиалыюй стенки. Высота сосочка над

103. 12 11

Типы кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. -

а - вид спереди; хорошо выражена передняя артериальная дуга; 1 - pars superior duodeni; 2 - ductus choledochus; 3 - v.portae; 4 - a. hepatic» propria; 5 - v.cava inferior; 6 - a.hepatica communis; 7 - aorta abdominalis; 8 - truncus coeliacus; 9 - a.gastrica sinistra; 10 - a.ltenalis;ll - flexura duodenojejunalis; 12 - ren sinister; 13 - lien; 14 - a.mesenterica superior; 15 - pars ascendens duodeni; 16 - v.mesenterica superior; 17 - a.pancreati-coduodenalis inferior anterior; 18 - a.colica media; 19 - caput pancreatis; 20 - передняя артериальная дуга; 21 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 22 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 23 - a.gastroepiploica dextra; 24 - a. gastroduodenalis;

б - вид сзади; хорошо выражена задняя артериальная дуга; 1 - truncus coeliacus; 2 - a. mesenterica superior; 3 - a. hepatica conununis; 4 - a. hepa-tica propria; 5 - v.portae; 6 - ductus choledochus; 7 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 8 - v.mesenterica superior; 9 - pars descendens duo­deni; 10 - задняя артериальная дуга; 11 - capyt pancreatis; 12 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 13 - pars ascendens duodeni; 14 - v.me-senterica inferior; 15 - lien; 16 - v.lienalis; 17 - a.lienalis; 18 - a.gastrica sinistra.

151

уровнем слизистой ииилички милует варьировать иг 2 мм до 2 см. Непосредственно над сосочком, нередко прикрывая его с проксимальной стороны, располага­ется поперечная складка слизистой оболочки длиной

1-2 см. На вершине сосочка имеется устье диаметром

2-4,5 мм, через которое в кишку изливаются желчь и панкреатический сок. Такой формы сосочек бывает, когда перед впадением в двенадцатиперстную кишку происходит слияние общего желчного и панкреатиче­ского протоков (80% случаев). В 20% случаев на боль­шом дуоденальном сосочке открываются два устья:

устье основного протока поджелудочной железы и не­сколько выше его - устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном сосочке на рассто­янии 3-4 см от большого более чем в 30% случаев от­крывается добавочный проток поджелудочной же­лезы, ductus pancreaticus accessorius.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осу­ществляется из аа. gastroduodenalis и mesenterica supe­rior (рис. 103).

От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodena-lis superior, которая вскоре разделяется на аа. рапсгеа-ticoduodenalis superior anterior и superior posterior. От начального отдела a. mesenterica superior отходят a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreati-coduodenalis inferior posterior.

Две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии идут сверху и снизу навстречу друг другу параллельно вогнутому внутреннему краю две­надцатиперстной кишки, в борозде между нею и пе­редним краем головки поджелудочной железы и ана-стомозируют друг с другом, образуя так называемую переднюю артериальную дугу. От нее радиально отхо­дят прямые короткие стволики, проникающие в пе­реднюю стенку двенадцатиперстной кишки. В задней подобной борозде располагается задняя артериальная дуга, образованная за счет верхней и нижней задних панкреатодуоденальных артерий. Короткие сосуды, отходящие от нее, снабжают заднюю стенку двенад­цатиперстной кишки.

Таким образом, почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее ча­стей, получает артериальную кровь из двух артериаль­ных дуг - передней и задней. Ампула (луковица) две­надцатиперстной кишки снабжается кровью веточ­ками из аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra и hepatica propria.

Flexura duodenojejunalis получает кровь из перед­ней и задней нижних панкреатодуоденальных арте­рий и из первой тонкокишечной артерии.

Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцати­перстной кишки, по отводящим лимфатическим сосу­дам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.

пимсрвацим двенадцатиперстной кишки осуще­ствляется чувствительными, симпатическими и пара­симпатическими нервными волокнами, которые под­ходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений; возможны и прямые ветви от нижепере­численных сплетений брюшной полости. Источни­ками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двена-дцатиперстное сплетения.