Желудок, ventriculus (gaster)

Желудок большей своей частью располагается в ле­вом подреберье, меньшей - в надчревной области.

Начальная часть желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная - пилорической, pars pylorica;

бблыпая, средняя часть желудка, расположенная ме­жду кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, -дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом, for-nix.

При исследовании желудка живого человека (на­пример, рентгенологическом) соответственно ана-томо-физиологическим особенностям кардиальная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus digestorius, а пило-рическая часть и сам пилорус - в эвакуаторный ка­нал, canalis egestorius.

В желудке различают переднюю стенку, panes ante­rior, и заднюю, panes posterior. Передняя стенка все­гда более выпукла, чем задняя. Обе стенки, при пере­ходе одна в другую образуют верхний и нижний край желудка. Верхний край, более короткий и слегка во­гнутый, называется малой кривизной желудка, curva-tura ventriculi minor, нижний край выпуклый, значи­тельно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvatura ventriculi major.

При умеренном наполнении желудок проециру­ется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желу­док, cardia, соответствует прикреплению к грудине ле­вых ^Ц^уЦ.Рбберных хрящей. Выход желудка (пило­рус) проецируется на 2-2,5 см вправо от средней ли­нии на уровне Vin реберного хряща. При наполнен­ном желудке pylorus смещается вправо от средней ли­нии на 3-5 см. ^/

Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, со­ответствует дугообразной линии, окружающей мече­видный отросток слева и снизу. Проекция боль­шой кривизны желудка начинается вверху от нижнего краяЗ^ребра по левой среднеключичной ли­нии и идет по изогнутой влево пологой дуге к Х ребру

разно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх и на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей пе­чени.

Газовый пузырь желудка (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка.

Форма желудка непостоянна и меняется в зави­симости от наполнения, положения тела, функцио­нального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи же­лудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого внутренними поверхностями, покры­тыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется.

Отмечаются выраженные индивидуальные разли­чия в форме желудка. На основании рентгеноанато-мических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка (форма Ридера), в форме рога (форма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желудок имеет веретенообраз­ную форму. При патологических состояниях выде­ляют ряд характерных форм: желудок в форме песоч­ных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др.

Емкость желудка чрезвычайно индивидуальна. Средней емкостью желудка можно считать 1,5-2,5 л.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп­ления к ним большого и малого сальника, где прохо­дят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно-же-лудочного перехода в пищеводном отверстии диа­фрагмы, привратника - к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной по­лости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки же­лудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие - в горизонталь­ной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный свя­зочный ореол.

Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocoli-cum, представляет собой переход двух листков висце­ральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с попереч­ной ободочной кишкой на протяжении от приврат­ника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по по-

лудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки.

Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepi-ploica dextra, слева - левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомо-зируют между собой.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastro-lienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосуди­стую ножку ее. В толще связки проходят а. и w. gastri-сае breves.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. ga-strophrenicum, образуется за счет перехода париеталь­ной брюшины с диафрагмы на переднюю поверх­ность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется ли-гирования.

Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum, также представляет собой пере­ход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рых­лой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r.esophageus из a-gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior).

Печеночно-желудочная связка, lig. hepatoga-stricum, связывает нижнюю поверхность печени с ма­лой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапе­ции, широкое основание которой располагается на малой кривизне, где она, расходясь на два листка, пе­реходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфа­тические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Количество жировой клетчатки между листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно уменьшается.

Глубокие связки желудка выявляются после рассечения lig. gastrocolicwn и отведения желудка вверх. В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к кардиальной и пилорической частям же­лудка.

Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода па­риетальной брюшины с верхнего края поджелудоч­ной железы на заднюю поверхность тела и кардии желудка. В связке проходят левые желудочные со­суды, а. и v. gastrica sinistra и чревная ветвь, п. vagus.

Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилориче-ским отделом желудка и правой частью тела подже­лудочной железы. Она треугольной формы и содер­жит между листками жировую клетчатку и лимфати­ческие узлы.

Артериальное кровоснаожение желудка осуще­ствляется из системы truncus celiacus через аа. gastri-сае sinistra и dextra, gastroepiploicae sinistra и dextra, a также аа. gastricae breves.

Левая желудочная артерия, a.gastrica sinistra, отходит от чревного ствола (75 %) (рис. 102), реже - от общей печеночной, селезеночной артерии или даже непосредственно от аорты. Длина ее у взрослых в среднем 3-7 см, диаметр - 2-5 мм. A. gastrica sinistra идет в желудочно-поджелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, rr. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая перед­ние и задние ветви соответственно стенкам желудка.

Правая желудочная артерия, a.gastrica dextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии, реже - от общей печеночной или желудочно-двенад-цатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2-5 см, диаметр - 1-2 мм. Она идет справа налево между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, от­давая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями ле­вой желудочной артерии.

Таким образом, на малой кривизне желудка обра­зуется мощная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви.

Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, является ветвью селезеноч­

ной арГСрИИ. V/1BUJ1 ОЬ ,ЦМ01У1У1рчл» V,.- ^,- »~™ у-..„——

гается между листками селезеночно-желудочной связки, достигает большой кривизны желудка и идет вдоль нее слева направо. Длина ее колеблется от 3 до 25 см, в среднем - 9-14 см. Левая желудочно-сальни­ковая артерия отдает левую сальниковую артерию, направляющуюся в большой сальник.

Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, начинается обычно от желу-дочно-двенадцатиперстной артерии и идет к большой кривизне желудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в среднем 20-27 см, диаметр 1,5-3 мм.

На большой кривизне желудка благодаря анасто­мозам правой и левой желудочно-сальниковых арте­рий также образуется хорошо выраженная артериаль­ная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также 4-8 пра­вых сальниковых артерий.

Короткие артерии желудка, аа. gastricae bre­ves, отходят от селезеночной артерии в количестве 1-6 ветвей. В селезеночно-желудочной связке они подходят к желудку и анастомозируют с ветвями ле­вой желудочно-сальниковой и левой желудочной ар­терий.

Ветви перечисленных выше артерий проникают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутри-органные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, меж­мышечную, подслизистую и внутрислизистую сети.

102.

Артерии органов брюшной полости спереди.

1 - v.cava inferior; 2 - a.jiepatica communis; 3 - truncus coeliacus;

4 - aorta; 5 - a. gastroepiploica sini­stra; 6 - аа. gastricae breves; 7 -a. gastrica sinistra; 8 - rr. lienales; 9 -v. lienalis; 10 - a. lienalis; 11 -a.pancreaticoduodenalis superior an­terior; 12 - a.gastroduodenalis; 13 -v.portae; 14 - a.gastrica dextra; 15 -a. hepatica propria; 16 - a. gastro­epiploica dextra.

вены желудка, как. и артоуии, раадьллкд па nawy ганные и внутриорганные. Внутриорганная венозная сеть возникает из венозных сплетений слизистой обо­лочки и подслизистого слоя, мышечных слоев и се­розной оболочки. Лучше всего выражено подслизи-стое венозное сплетение, оно рассматривается как центральное.

Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кри­визне, где формируют соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно-сальнико-вые и короткие вены желудка. Иногда вены подслизи­стого слоя могут быть резко расширены, особенно в пищеводно-кардиальном отделе, где они, набухая, участвуют в замыкании пищеводно-желудочного со­устья. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной угрожающих жизни пищеводно-же-лудочных кровотечений.

Левая желудочная вена, v.gastrica sinistra, про­ходит в желудочно-поджелудочной связке брюшины справа от левой желудочной артерии и за головкой поджелудочной железы впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или v. mesenterica superior.

Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, идет с одноименной артерией по малой кривизне и в пече-ночно-двенадцатиперстной связке достигает ворот пе­чени, где впадает в воротную вену или ее левую ветвь.

Правая желудочно-сальниковая вена, v.ga-stroepiploica dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования ворот­ной вены, реже - непосредственно в воротную вену.

Анастомоз между правой желудочно-салышковой и правой желудочной венами на передней поверхно­сти pylorus носит название пилорической вены, кото­рую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадца­типерстной кишкой.

Левая желудочно-сальниковая вена, v.ga-stroepiploica sinistra, проходит между листками'боль­шого сальника, отступя на 0,5-3,5 см от нижнего края желудка, идет к воротам селезенки и впадает в селезеночную вену.

Короткие вены желудка, w.gastricae breves, со­ответствуют одноименным артериям и впадают в се­лезеночную вену.

Лимфатическая система желудка также подразде­ляется на внутриорганную (сети лимфатических ка­пилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы).

Внутриорганные лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на капиллярные сети слизистой оболочки, подслизи­стого слоя, мышечной и серозной оболочек. Перечис­ленные сети соединены в единое целое многочислен­ными лимфатическими анастомозами и образуют от­водящие лимфу сосуды.

Экстраорганные лимфатические сосуды малой кри­визны и прилегающих отделов кардии и тела идут по

ным лимфатическим узлам первого порядка, располо­женным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, располо­женным у чревного ствола.

Лимфатические сосуды большой кривизны идут по ходу желудочно-сальниковых и коротких желудоч­ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатиче­ским узлам первого порядка области ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, в подпилориче-ские и верхнебрыжеечные узлы.

Чревные лимфатические узлы, nodi lymphaticic coe-liacea, в количестве 1-3, расположенные непосредст­венно у чревного ствола, являются основными регио-нарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы.

При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаление лимфатических узлов первого и второго порядка, собирающих лимфу из об­ласти локализации опухоли.

Иннервация желудка осуществляется ветвями пе­реднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Передний (левый) блуждающий ствол, располага­ясь на передней поверхности брюшного отдела пище­вода, при подходе к желудку распадается на ветви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает 3-6 ветвей к пищеводу, кардиальному отделу же­лудка, ко дну, посылает 1-3 ветви между листками малого сальника к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудоч­ные ветви. Самая длинная ветвь его, идущая к пи-лоро-антральному отделу желудка, получила назва­ние ветвь Латарже (левая).

Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, и к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. ga-stro-pancreaticum sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному сплетению, а самая длинная (правая ветвь Латарже) - к задней поверхности пилороантрального отдела желудка.

Ветви обоих блуждающих стволов»в области карди-ального отдела и малой кривизны желудка имеют многочисленные связи. Кроме того, к желудку под­ходят также нервы диафрагмально-брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через чревное сплете­ние.

Наличием широких связей афферентных нервов желудка с нервами окружающих соседних органов брюшной полости (печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и др.) объясняется

сходная иррадиация болей при заоолевании этих ор­ганов, а также нарушение функции одного органа при поражении другого.