3) Лимфатические сосуды брюшины, фиброзной кап­сулы и прилегающих к ней слоев ткани печени напра­вляются, прободая диафрагму, к регионарным узлам средостения, а также в чревные лимфатические узлы.

Связи печеночных и чревных лимфатических узлов с другими узлами брюшной полости допускают дву­сторонний отток лимфы. Между лимфатическими со­судами печени и желудка нет прямых анастомозов, однако некоторые отводящие сосуды желудка и пе­чени впадают в одни и те же регионарные лимфати­ческие узлы.

Желчный пузырь и желчные пути

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa fesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями.

Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых IX-X ребер. Кроме того, она также соответствует пе­ресечению двух линий: вертикальной, правой пара-стернальной и горизонтальной, соединяющей концы X ребер. У лиц повышенной упитаности, когда опре­деление наружного края прямой мышцы живота за­труднено, проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединя­ющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи. Он имеет грушевидную форму и подразделя­ется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желчного пузыря, выступа­ющий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец - шейки, а средняя его часть между ними называется телом пузыря. Ше­йка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cisticus. Длина желчного пузыря 7-8 см, диаметр в области дна 2-Зсм, емкость пузыря достигает 40-60 см³. Различают две стенки желчного пузыря:

верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, сво­бодную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брю­шина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку - с трех сторон. Между брюшиной и фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется рых­лая волокнистая клетчатка, которая облегчает субсе­розное его выделение при холепистэктомии.

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой,

ной кишкой. Эти взаимоотношения объясняют воз­можность образования спаек при воспалительных процессах пузыря со стенками полых органов, обра­зования внутренних желчных свищей, возможность попадания крупных желчных камней в полость тон­кой или толстой кишки.

Следует отметить две крайние формы положе­ния пузыря: 1) желчный пузырь со всех сторон по­крыт брюшиной и имеет собственную брыжейку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Мобильный пузырь, имеющий собственную брыжейку, может пе­рекручиваться, что бывает причиной его некроза. Редко встречаются случаи удвоения желчного пу­зыря, его дистопии, например положение между листками серповидной связки или в области левой доли печени и др.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a-cystica, отходящей, как пра­вило, от правой печеночной артерии. Иногда она мо­жет отходить от собственной печеночной, левой пече­ночной, желудочно-двенадцатиперстной артерии и других источников. Эти варианты следует иметь в виду при выделении шейки желчного пузыря и пере­вязке a. cystica.

В области шейки желчного пузыря, под серозной оболочкой, пузырная артерия делится на две ветви, распространяющиеся по верхней и нижней его по­верхностям.

Венозный отток от желчного пузыря происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену.

Иннервация желчного пузыря и его протока осуще­ствляется печеночным сплетением.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени.

Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с об­щим печеночным протоком, ductus hepaticus commu-nis. Угол впадения пузырного протока в печеночный может быть острым и тупым. До слияния оба протока могут идти на некотором протяжении параллельно друг другу, иногда пузырный проток имеет спирале­видный ход вокруг печеночного. Длина пузырного протока в среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но ча­сто встречаются значительные вариации как длины, так и диаметра пузырного протока.

В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в один крупный - общий печеночный про­ток, ductus hepaticus communis.

На 2,5-3 см ниже слияния правого и левого пече­ночных протоков в общий печеночный проток влива­ется пузырный, образуя общий желчный проток, duc­tus choledochus. В среднем он имеет длину 5-^8 см и подразделяется исходя из его топографии на 4 части:

супрадуоденальную - от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную -позади двенадцатиперстной кишки; панкреатиче­скую - в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности и интерстициальную - уча-

верстая на вершине большого дуоденального сосочка, рарШа duodeni major.

Супрадуоденальная часть общего желчного про­тока проходит в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 0,3-3,2 см, ретродуоденальная часть протока длиной 1,8 см залегает позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа - a. ga-stroduodenalis. Расстояние от этого отдела протока до привратника желудка равно 3-4 см. Панкреатическая часть длиной 2,9см проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо в ее -паренхиме. Эта часть протока близко прилегает к правому краю ниж­ней полой вены, которая расположена влево и кзади от него. Воротная вена пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева. Часть общего желчного протока, расположен­ная в толще или вблизи поджелудочной железы, мо­жет оказаться сдавленной при заболеваниях этого ор­гана. Поэтому рак головки поджелудочной железы, как правило, сопровождается обтурационной желту­хой.

Интерстипиальная часть протока длиной 1,6см прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направле­нии и открывается на вершине большого дуоденаль­ного сосочка. В большинстве случаев конечная часть общего желчного протока сливается с основным про­током поджелудочной железы, образуя при вхожде­нии в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ат-pulla hepatopancreatica. В. окружности ампулы в толще стенки большого дуоденального сосочка име­ются гладкие кольцевые мышечные волокна, обра­зующие сфинктер печеночно-поджелудочной ам­пулы - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Брюшной отдел пищевода

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок имеет длину 1-3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограни­чено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Во время вдоха в результате сокращения ножек диафрагмы внутридиафрагмаль-ный отдел пищевода Закрывается, Мышечный слой кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя преджелудочный сфинктер.

Правый край пищевода без заметной границы пере­ходит в малую кривизну желудка, а левый - образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка и пищевода, образующих угол Гиса, выступает в просвет желудка в виде своеобразного мыса. Соответственно вершине угла находится выра­женная кардиальная складка слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным

рева, препятствующий регургитации желудочного со­держимого в пищевод. Совокупность функций всех перечисленных образований создает специальный за­мыкающий аппарат - пищеводно-кардиальный сфин­ктер.

Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Этот участок брюшины называется диа-фрагмально-пищеводной связкой. Под ней на перед­ней поверхности пищевода располагается передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждающим нервом или его ветвями, а на задней -задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва).