Полость брюшины, или брюшинная полость, cavitas peritonei

Брюшинная полость - часть полости живота, ограни­ченная пределами париетального листка брюшины (рис. 97).

Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя зам­кнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брю­шину - peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину - peritoneum viscerale. Вну-трибрюшинно, или интраперитонеально, расположен­ные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально - с одной стороны. В топогра­фической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы от­носятся к органам брюшной полости, органы, занима­ющие забрюшинное, ретроперитонеальное положе­ние (частный случай экстраперитонеального), - к органам забрюшинного пространства.

Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшинная, или брюшная, полость в собственном смысле этого слова (рис. 98). В норме она имеет ха­рактер щели, заполненной серозной жидкостью. Да­вление в замкнутой полости в норме приближается к атмосферному и равно 0-0,25 мм рт.ст. Количество серозной жидкости обычно не превышает 25-30 мл. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин че­рез маточные трубы сообщается с полостью матки. При патологических состояниях (скопление жидко­сти, крови или гноя) объем брюшной полости увели­чивается.

Деление на этажи

Для более удобного изучения топографической анато­мии брюшной полости ее условно делят на два этажа - верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжей­кой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, под­желудочная железа и 4 важных в практическом отно­шении пространства: правое и левое поддиафрагмаль-ные, преджелудочное, подпеченочное и сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тон­кая и толстая кишки занимают нижний этаж брюш­ной полости. Кроме того, в нем выделяют два боко­вых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, огра­ничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхне­задней поверхностью правой доли печени, сзади -правой венечной и правой треугольной связками пе­чени, слева - серповидной связкой печени. В его пре­делах часто образуются так называемые поддиафраг-мальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспали­тельный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из подпеченочного пространства по на­ружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отде­лов: преджелудочной сумки, bursa praegastrica, и ле­вой печеночной, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади - ле­вой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограни­чена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени (рис. 99).

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кри­визны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolie-nale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу -lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка се­лезенки, saccus caecus lienis, и может при воспали­тельных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocoli­cum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений про­бодных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок се-

лезенки, а спереди опускаться между передней стен­кой желудка и верхней поверхностью левой доли пе­чени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepatica, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового от­верстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В пе­редний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхне­наружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наиме­нее доступный участок подпеченочного про­странства - углубление, называемое печеночно-по-чечным карманом. Абсцессы, возникающие вследст­вие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в перед­нем отделе; периаппендикулярный абсцесс распро­страняется преимущественно в задний отдел подпече­ночного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюш­ной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот пе­чени сальниковое отверстие - foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперст-ной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париеталь­ной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече-ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху -

хвостатой долей печени; и снизу - почечно-двенадца-типерстной связкой, lig. duodenorenale и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные раз­меры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальнико-»вая сумка оказывается полностью изолированной.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и инди­видуально различна. В ней можно выделить перед­нюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются ма­лый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduode­nale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum, задней - париетальный листок брюшины, покрыва­ющий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней - брыжейка попереч­ной ободочной кишки; левой - селезенка и ее связки - lig. gastrolienale и phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом фор­мирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный про­цесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия

99.

Положение желудка в брюшной полости.

1 - lig. hepatogastricum; 2 - lien; 3 - ventriculus; 4 -lig. gastrocolicum; 5 - duodenum; 6 - lig. hepatorenale;

7 - foramen epiploicum; 8 - lig. hepatoduodenale; 9 -vesica fellea; 10 - hepar; 11 - lig.teres hepatis.

ной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще

ближе к левому изгибу ободочной кишки, через те-socolon transversum.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень, hepar

Печень занимает правое подреберье, собственно над­чревную область и отчасти левое подреберье.

Относительно постоянна лишь верхняя граница- пе­чени. Она проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастерналь-ной линии на V реберный, хрящ, по правой средне-ключичной линии в четвертбм межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позво­ночника на XI ребро.

Граница нижнего края печени подвержена значи-тельйым колебаниям, особенно при патологических состояниях органа. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберыо, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней ли­нии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть ре­берной дуги нижний край печени пересекает при­мерно на уровне .VLpe6epHoro хряща.

Печень имеет клиновидную форму со сглажен­ными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направлению к левой доле. Патологические состо­яния отражаются на форме и размерах печени.

Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, facies visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет ^ве-вырезки:. вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний же край, обращенный к зад­ней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме ди­афрагмы. Нижняя, или висцеральная поверхность пе­чени неровная, на ней имеются вдавления от прилега­ющих органов, две продольные и одна поперечная борозды, своим расположением напоминающие букву «Н».

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Правую продольную борозду составляют в передней части ямка желчного пузыря, а в задней -борозда нижней полой вены, sulc. venae cavale.

Левая продольная борозда представляет собой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет ле­вую долю печени от правой. Передняя часть предста­вляет собой щель круглой связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в которой залегает остаток пупочной вены. Задняя часть этой борозды называется щелью венозной связки, fissura lig. venosi, в ней находится

остаток венозного протока, соединяющего во внутри­утробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.

Печень подразделяется на большую правую и мень­шую левую доли. Границей между ними на диафраг-мальной поверхности печени является сагиттально расположенная серповидная связка (lig. falciforme), a на нижней поверхности - левая продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Квадратная доля, lobus quadratus, заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд распо­ложена хвостатая доля печени, lobus caudatus. Ква­дратная доля отделена от хвостатой поперечной бо­роздой, соответствующей воротам печени, porta hepatis. <(°

Переднюю границу ворот печени образует зад­ний край квадратной доли, правую - правая доля, зад­нюю - хвостатая доля и частично правая, слева - ле­вая доля. Поперечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, переднезадний - от 0,6 до 3 см, глубина -от 1 до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где со­суды и желчные протоки располагаются поверх­ностно, вне паренхимы печени, и сравнительно легко доступны для оперативных вмешательств и препари­рования.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита в воротах пе­чени, где образует влагалища сосудов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы. В области расположения нижней полой вены соединительнотканный покров печени пе­реходит на печеночные вены и образует их влага­лища.

Прочностью соединительнотканных влагалищ сосу­дов печени, особенно портальных и печеночных вен, обусловливается успех перевязки сосудов и протоков при наложении печеночных швов, паренхима органа прорезается, а целостность сосудов не нарушается.

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта брю­шиной со всех Сторон, за исключением ворот и дор­сальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат печени.

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalis и w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передная часть серпо­видной связки.

ьерповидная связка, iig. laicnorme nepaus, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верх­ней выпуклой поверхностью печени, а сзади - вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка печени, Iig. coronarium hepatis, представляет собой переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Брюшинные листки венечной связки, особенно справа от серповидной связки, расходятся на значительное расстояние. Между листками венеч­ной связки расположена не покрытая брюшиной дор­сальная поверхность печени, прочно фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, об­разуют треугольные связки - ligg. triangularia dextrum et smistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кри­визной желудка и верхней частью двенадцатиперст­ной кишки непрерывной дупликатурой брюшины -печеночно-желудочной, Iig. hepatogastricum, и пече-ночно-двенадцатиперстной, Iig. hepatoduodenale, связ­ками.

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum и gastlQBhre-nicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, ма­лую кривизну желудка и его кардиальный отдел с пе­ченью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus.

Крайнее правое положение занимает печеночно-двенадцатиперстная связка, между листками которой проходят слева печеночная артерия и ее ветви, справа - общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, между ними и сзади -воротная вена^у. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и со­суды. В самом нижнем отделе связки проходят пра­вые желудочные, а. и v.gastricae dextrae, и желу-дочно-двенадцатиперстные, а. и v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее пе­ченочное нервное сплетение, а между воротной веной и желчным протоком находится заднее леченочное нервнее сплетение. Эти сплетения обычно описыва­ются как печеночное, plexus hepaticus.

При кровотечении из печени можно, введя указа­тельный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между его краем и большим пальцем крове­носные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцати-перстной связке.

Наблюдается относительное совпадение хода вну-триорганных ветвей воротной вены, печеночной арте­рии, входящих в печень со стороны ворот и желчных. путей. Разветвление внутри органа сосудов и желч­ных протоков принято называть глиссоновой, или портальной, системой. Разветвление же печеночных вен в печени именуют кавальной системой. Ход сосу­дов и желчных протоков портальной системы не сов­падает полностью с направлением сосудов кавальной системы. Деление печени на сегменты обусловлено

треоованиями хирургии анатомичной резекции ор­гана и производится условно по двум системам: пор­тальной (глиссоновой) и кавальной (система печеноч­ных вен).

С современных позиций долей, сектором и сег­ментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Следует отметить, что деление печени на сегменты по портальной системе анатомически больше обосновано и поэтому чаще ис­пользуется в хирургической практике, чем деление на сегменты по кавальной системе (рис. 100).

В клинике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по портальной системе, по Куино [Couinaud, 1957]. Автор различает в печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наи­более постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называ­емые секторами. Существует и ряд других классифи­каций по портальной системе, в основном сходных между собой. (/°

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь к ней приносится двумя сосудами: пе­ченочной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия, a.hepatica propria, является продолжением общей печеночной артерии, a. hepatica communis, которая в свою очередь отходит от чревного ствола, truncus celiacus. Общая печеночная артерия проходит забрюшинно вдоль верхнего края головки поджелудочной железы до пе-ченочно-двенадцатиперстной связки; . непосредст­венно в ней. над привратником желудка, она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

Последняя направляется в Iig. hepatoduodenale, рас­полагаясь левее и несколько глубже общего желч­ного протока, впереди от воротной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр - от 3 до 6 мм. A. hepatica propria в своем начальном отделе от­дает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот печени или в их пределах она делится на пра­вую и левую долевые печеночные артерии - аа. hepa-ticae lobares dextra, и sinistra. В некоторых случаях пе­ченочная артерия делится на три ветви и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле.

100.

Сегментарное строение печени (по Couinaud).

143

перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к фиброзной оболочке печени.

Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее у взрослых 2-3 см, диаметр - 2-3 мм. Правая печеноч­ная артерия крупнее левой. Длина ее 2-4 см ди­аметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю - a. cystica. Пере­вязка во время операции долевой ветви печеночной артерии крайне опасна и ведет к некрозу печеночной паренхимы.

Венозное кровообращение в печени предста­влено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену.

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех не­парных органов брюшной полости. Она возникает от слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и "селезеночной, v. lienalis, вен. Место их слияния, т. е. место формирования v. portae, находится позади го­ловки поджелудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в се­лезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену, но иногда может быть одним из самостоятельных кор­ней образования ствола воротной вены. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepy-lorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae

101.

Топография образований, заключенных в печеночно-две-надцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в саль­никовую сумку через сальниковое отверстие.

1 - ductus hepaticus communis; 2 - a. hepatica propria; 3 - a. gastrica dextra; 4 - a. hepatica communis; 5 - ventriculus; 6 - duodenum; 7 -a.gastroduodenalis; 8 - v.portae; 9 - ductus choledochus; 10 - ductus cy-sticus; 11 - r.sinister a.hepaticae propriae; 12 - r.dexter a.hepaticae pro-priae; 13 - vesica fellea.

aexira и Slllltilia. шд-лсдняи нсрсдк.и впадает в уольлс-

ночную вену.

Располагаясь позади головки поджелудочной же­лезы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена при опу­холях поджелудочной железы может ими сдавли­ваться, вызывая развитие портальной гипертензии. Направляясь к печени позади двенадцатиперстной кишки, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется в пределах 2-8 см. На расстоянии 1-1,5 см от ворот печени или в воро­тах она разделяется на правую и левую долевые во­ротные вены, w. portae lobares dextra и sinistra. Пупоч­ная вена, v. umbilicalis, облитерируется только ча­стично вблизи пупочного кольца, а дальше проходит в круглой связке к печени, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контраст­ных веществ в систему воротной вены при рентгено-вазографии, лекарственных препаратов.

Печеночные вены, w.hepaticae, являются эффе­рентной сосудистой системой печени. Количество пе­ченочных вен, впадающих в нижнюю полую вену, ва­рьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в ниж­нюю полую вену тотчас ниже места, где дна проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное расширение и может быть легко повреждена при выделении. •

Участок печени, соответствующий прохождению нижней полой вены и месту впадения в нее печеноч­ных вен, принято называть вторыми (кавальными) пе­ченочными воротами.

Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, в состав которого входят ветви блужда­ющих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва идут по ниж­ней полой вене и проникают в орган через венечную связку печени. Волокна его входят в состав печеноч­ного сплетения, являются источниками афферентной иннервации желчного пузыря и печени. Этим и объ­ясняется иррадиация болей в правую надключичную область (френикус-симптом) при заболеваниях желч­ного пузыря и печени.

В печени выделяют внутриорганную лимфати­ческую систему и экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфатиче­ские сосуды, направляющиеся в регионарные лим­фатические узлы.

Экстраорганные отводящие лимфатические со­суды печени по направлению тока лимфы из органа можно подразделить на три группы: 1) лимфатиче­ские сосуды висцеральной поверхности, которые фор­мируются в крупные коллекторы, идущие вдоль во­ротной вены и впадающие в лимфатические узлы,

pitbllUJiU.A.GJUUUb 0 JVLCUlVJn vcwk.uuuj&u uw av^j uw «wuv *

ной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся вокруг пе­ченочных вен, которые следуют далее вместе с ниж­ней полой веной и впадают в регионарные лимфати­ческие узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. Частично эти сосуды впадают непосредственно в грудной лимфатический проток;