Задача 1

У больной И., 26 лет, 09.09.10 появились боль в животе, рвота, понос, лихорадка. 12.09.10 больная вызвала скорую помощь, доставлена в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. Диагностирован перитонит, по экстренным показаниям осуществлена лапаротомия. Однако острой хирургической патологии не было выявлено, констатирован серозный перитонит. В послеоперационном периоде отмечено ухудшение состояния. Температура тела 39-40 ^о С, боли в мышцах, суставах, дигитальные микронекрозы, прогрессирующее снижение массы тела, афтозный стоматит, эритематозная сыпь на скуловых дугах, туловище. Повторяющаяся рвота. Диарея. Увеличение границ сердца во все стороны, глухость сердечных тонов. Укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах. Резкая болезненность живота при пальпации.

Лабораторные данные. ОАК: эр. 2,56 х 10 ¹²/л, лейк. 10,6 х 10 ⁹/л, тромбоц. 148 х 10 ⁹/л, СОЭ 65 мм/ч. ОАМ: белок 0,5 г/л, эр. 10-12 в поле зрения, лейк. 10-12, гиалиновые цилиндры 2-3. БАК: общий белок 52 г/л, альбумины 18 г/л, креатинин 165 мкмоль/л.

Рентгеногамма грудной клетки: Усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. Справа легочное поле уменьшено в объеме за счет скопления жидкости в плевральной полости. Слева наличие жидкости в синусе.

ЭХОКГ: В полости перикарда жидкость (сепарация листков перикарда по передней стенке 10 мм).

УЗИ брюшной полости: Свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу.

Гемокультура отрицательная. Микобактерий туберкулеза при исследовании плевральной жидкости не обнаружено.

13.10.09 переведена в госпитальную терапевтическую клинику для уточнения диагноза и лечения.

В анамнезе: Два года назад весной перенесла генерализованный дерматит не уточненного генеза. В апреле 2010 г медицинский аборт в связи с «замершей» беременностью. Туберкулезом, желтухой, венерическими болезнями не болела.

Основные вопросы.

1. Заключение по лабораторным данным?

2. Основные клинические синдромы у больной?

3. Наиболее вероятный диагноз?

4. Наиболее важное дополнительное обследование?

5. Тактика лечения (ближайшая, отдаленная)?

Задача 2

Больной Г., 21 г., заболел в марте 2009 г, появились боль, онеменее в 5-м пальце левой стопы, его синюшность. 08.04.09 доставлен скорой помощью в хирургический стационар с диагнозом прегангрена 5-го пальца левой стопы. Восстановить кровоток в пальце удалось консервативно с помощью антикоагулянтов, вазодилятаторов. Однако, заболевание приобрело рецидивирующий характер. Повторно госпитализирован в хирургический стационар 30.09.09. При обследовании выявлены: температура тела 38 ^о С., синдром Рейно, ливедо, дигитальные некрозы 5-го, 2-го пальцев левой стопы, боли в икроножных мышцах. АД 150/100 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка сердца, тахикардия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Лабораторные данные. ОАК: эр. 5,56 х 10 ¹²/л, лейк. 13,8 х 10 ⁹/л, тромбоц. 244 х 10 ⁹/л, п 4%, с 70%, э 2%, м 7%, л 17%, СОЭ 27 мм/ч. ОАМ: уд.пл. 1,020, белок 0,24 г/л, лейк. 1-2 в поле зрения, эр. 5-6, цилиндры гиал. 2-4. БАК: креатинин 165 мкмоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, ЛДГ 488 МЕ/л, КФК 359 ЕД/л, билирубин 11,6 мкмоль/л, фибриноген 5,0 г/л. СКФ 55,2 мл/мин. Сахар крови 5,8 ммоль/л. Гемокультура отрицательная.

ЭКГ: ЭОС влево. Ритм синусовый 87 в мин. Крупноочаговые изменения в области верхушки и нижней стенки левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

ЭХОКГ: Левый желудочек не расширен. Левое предсердие не увеличено. МР I степени, ассиметричная. Дискинез верхушки. Тромб пристеночный 2,0 х 0,5 см. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена. Правые отделы не расширены. Клапаны не изменены.

Основные вопросы.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Решающие диагностические мероприятия?

4. План лечения?

5. Прогноз? Экспертиза трудоспособности?