Классификация.

4. Средства, влияющие на деятельность сердца.

   1. Кардиотонические.

   2. Антиаритмические.

   3. Антиангинальные.

5. Средства, используемые при патологических изменениях в сосудах.

   1. Антигипертензивные.

   2. Гипертензивные.

   3. Ангиопротекторы.

   4. Средства, улучшающие микроциркуляцию.

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Кардиотоническимилекарственными средствами называют препараты, которые усиливают сократительную активность миокарда и устраняют явления сердечной недостаточности.

Классификация кардиотоников.

I. Кардиотонические средства прямого действия (препараты, которые непосредственно влияют на функцию и метаболизм миокарда).

1. Стероидные кардиотонические препараты (сердечные гликозиды).

2. Нестероидные кардиотонические препараты.

II. Кардиотонические средства непрямого действия (лекарственные препараты, которые облегчают роботу сердца, уменьшая пред- и постнагрузку).

1. ₁-адреноблокаторы (празозин и др.).

2. _1,2- и₁-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол и др.).

3. Периферические вазодилятаторы (натрия нитропруссид и др.).

4. Антагонисты кальция (фенигидин и др.).

5. Диуретики - кроме осмотических (фуросемид, спиронолактон и др.).

6. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды- сложные безазотистые соединения растительного происхождения, которые обладают избирательным кардиотоническим эффектом. Известны полусинтетические гликозиды - метилазид, ацедоксин, строфантидина ацетат.

Лечебные свойства гликозидов при отеках сердечного происхождения установил в 1785 г. английский врач У. Уайтеринг. Токсиколог Е.В. Пеликан (Санкт-Петербург) изучал влияние строфантина на сердце лягушки, С.П. Боткин - терапевт (Москва) разработал схемы дозирования препаратов наперстянки и организовал при клинике лабораторию по изучению фармакологии сердечных гликозидов. Физиолог И.П. Павлов (Санкт-Петербург, Москва) изучал действие сердечных гликозидов на ЦНС, Н.Д. Стражеско (Киев) обосновал принцип внутривенного введения строфантина. Благоприятное влияние гликозидов на трофику миокарда при сердечной недостаточности выявил украинский ученый А.И. Черкес в 1949 г.

Классификация сердечных гликозидов по происхождению.

I. Препараты группы наперстянки (Digitalis)

1. Пурпурной (purpurea) - дигитоксин (кардитоксин, дигифтон, кардигин), кордигит, ацетилдигидоксин (ацедоксин).

2. Шерстистой (lanata) - дигоксин (диланацин, ланикор, ланоксин), целанид (изоланид, ланатозид С), медилазид (бемекор, ланитоп), лантозид.

II. Препараты группы строфанта (Strophanthus)

1. Strophanthus Kombe - строфантин-К, строфантидина ацетат.

2. Strophanthus gratus - строфантин-G (уабаин, строфантин-Г).

III. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis) - коргликон, настойка ландыша.

IV. Препараты горицвета весеннего (Adonis vernalis) - настой травы горицвета, адонизид.

V. Препараты желтушника (Erysimum) - эрихрозид, кардиовален.

VI. Препараты морского лука - клифт (талусин).

Определение биологической активности сердечных гликозидов (стандартизацию) проводят на лягушках, кошках, голубях, устанавливая количество препарата, которое вызывает остановку сердца в систоле у лягушек и в диастоле у кошек и голубей определенной массы.

При гидролизе сердечные гликозиды распадаются на сахаристую часть (гликон) и несахаристую (агликон). Гликон представлен специфическими (глюкоза и др.) и неспецифическими (дигитоксоза и др.) сахарами и определяет фармакокинетику сердечных гликозидов (растворимость в воде, липидах, кислотах, щелочах, прохождение через клеточные мембраны, скорость всасывания в пищеварительном канале, сродство к рецептору, прочность связывания с белками плазмы). Агликон представлен стероидным кольцом и лактонной 6-ти или 5-членной группировкой, что определяет химическое название (карденолиды или буфадиенолиды) и фармакодинамику сердечных гликозидов.

Таблица. Сравнительная характеристика сердечных гликозидов.

Группы Препаратов	Физ-хим. свойства	Адсорбция в киш-ке	Связь с белками	Биотранс- формация	Кумуля-ция	Экскреция	Начало эффекта	Продолж. действия
1. Дигитоксин, ацедоксин, кордигит	Неполяр-ные	Пол-ностью	Прочная	В печени почти полностью	Выражена	С желчью, мочой, фекалиями	2 часа (per os)	2-3 недели
2. Дигоксин, целанид, медилазид, адонизид, настой травы горицвета, лантозид, клифт	Умерен-но поляр-ные	Частично	Менее прочная	Частично в печени	Менее выражено	В основном с мочой, фекалиями	2 часа (per os) 5-30 минут (при введении в вену)	2-7 дней
Строфантин, коргликон	Поляр-ные	Плохая, разру-шаются	Не связывается	Не превращаются	Нет	С мочой	3-10 минут	1-3 дня

Фармакодинамикасердечных гликозидов в основном связана с их влиянием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную и нервную систему. Основные фармакологические эффекты сердечных гликозидов.

1. Положительное инотропное действие (увеличение силы сокращений и укорочение систолы), на электрокардиограмме отмечается повышение амплитуды зубца R, сужение комплекса QRS, сглаживание или инверсия зубца Т.

2. Отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и замедление частоты сердечных сокращений, удлинение интервала R-R₁).

3. Отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящей системе сердца). На электрокардиограмме удлинение интервала PQ.

4. В малых дозах сердечные гликозиды могут вызывать отрицательное батмотропное действие, в больших - положительное батмотропное действие. Последнее характеризуется повышением возбудимости миокардиальных и специализированных клеток миокарда (автоматизм). На электрокардиограмме при этом замечено появление экстрасистол.

Основное действиесердечных гликозидов связано с гемодинамическими эффектами.

1. Усиление и укорочение продолжительности систолы.

2. Увеличение минутного, ударного объема (увеличивая силу сокращений и ликвидируя гипосистолию у больных с сердечной недостаточностью).

3. Удлинение диастолы.

4. Уменьшение частоты сердечных сокращений (сердечные гликозиды одновременно вызывают брадикардию).

5. Приближение к норме размеров сердца.

6. Приближение к норме (уменьшением) венозного давления.

7. Приближение к норме (увеличением) артериального давления.

8. Повышение кровоснабжения сердца.

9. Уменьшение объема циркулирующей крови.

10. Уменьшение отеков.

11. Повышение диуреза.

Специфическим рецептором сердечных гликозидов считают K⁺, Na⁺ АТФ-азу. В реализации положительного инотропного эффекта принимают участие различные механизмы, возможно прямое ингибирующее влияние сердечных гликозидов на фермент. Гликозид может также связываться с фосфолипидами мембраны и другими компонентами (аллостерически) непосредственно в близости от активных центров ферментов и модифицировать свойства мембраны. В процессе инотропного влияния гликозиды изменяют содержание ионизированного кальция, свойства сократительных белков миокарда для обеспечения лучшего взаимодействия с кальцием.

Механизм реализации положительного инотропного эффекта можно представить как результат:

I. Увеличения содержания ионизированного кальция в кардиомиоците, вследствие:

1. Блокады К⁺- Na⁺ АТФазы (облегчается при взаимодействии с магнием) в результате взаимодействия с SH-группами АТФ-азы, уменьшения содержания внутриклеточного К⁺, увеличения Na⁺, стимуляции Na⁺- Са²⁺обмена.

2. Усиления трансмембранного тока кальция и освобождения кальция из саркоплазматического ретикулума в результате комплексообразования сердечных гликозидов с Са²⁺и элементами биомембран.

3. Освобождения катехоламинов из лабильных депо и стимуляции цАМФ-зависимых механизмов.

II. Изменения физико-химических свойств и конформации сократительных белков, что облегчает их взаимодействие с кальцием

III. Освобождения эндогенного дигиталисоподобного фактора

IV. Реализации трофического действия сердечных гликозидов (восстановление показателей энергетического, пластического, липидного обменов и электролитного баланса), снижения потребности в кислороде и расхода энергии.

Сердечные гликозиды оказывают также брадикардический эффект. Уменьшение частоты сердечных сокращений связано со стимулирующим влиянием более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца на барорецепторы устья аорты и каротидного синуса, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва. Рефлексы с барорецепторов потенцируются нейротропными эффектами сердечных гликозидов. Происходит сенсибилизация барорецепторного механизма в каротидном синусе и афферентных волокнах. Сердечные гликозиды могут усилить освобождение ацетилхолина из нервных окончаний, повысить чувствительность холинорецепторов. Сердечные гликозиды замедляют синусовый ритм и атриовентрикулярное проведение, подавляют автоматизм в эктопических очагах предсердий, укорачивают период рефрактерности мышечных клеток. Сенсибилизация барорецепторов усиливает тормозящее влияние идущей от них импульсации на гипоталамические отделы, уменьшая поток симпатической импульсации. Это способствует замедлению ритма, проводимости, понижению возбудимости.

Сердечные гликозиды усиливают диурез, вследствие уменьшения реабсорбции натрия, ускорения метаболизма и уменьшения синтеза альдостерона, улучшения гемодинамики.

На центральную нервную систему сердечные гликозиды оказывают успокаивающее действие, угнетая K⁺- Na⁺- АТФ-азу нейронов.

Сердечные гликозиды улучшают функцию печени, пищевого канала и других органов.