РУКОВОДСТВО ТуберкулезВИЧ. Клиническое руководство. Харрис Э., Махер Д., Грэхем С

ПРИМЕЧАНИЕ

У больных с тяжелым иммунодефицитом ТБ лимфатических узлов может протекать остро, напоминая острый гнойный лимфаденит.

Дифференциальный диагноз ТБ лимфатических узлов у взрослых необходимо проводить со следующими заболеваниями: персистирующей генерализованной лимфаденопатией (ПГЛ), саркомой Капоши, метастазами рака, саркоидозом и побочными эффектами лекарственных препаратов (например, фенитоина).

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) часто сопровождает ПГЛ у ВИЧ-инфицированных детей. Подобную пневмонию легко принять за ТБ легких, поскольку она сопровождается похожей респираторной симптоматикой. Лимфаденопатия в сочетании с ЛИП характеризуется появлением генерализованных, симметрично расположенных лимфатических узлов, подвижных, плотных и без флюктуации. Дифференциальный диагноз локальной лимфаденопатии у детей следует проводить с бактериальным (гнойным) лимфадентом и лимфомой (например, лимфомой Беркитта).

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

ПГЛ считается одним из проявлений ВИЧ-инфекции, отмечаемой более чем у 50% инфицированных этим вирусом. Этот признак не имеет прогностического значения; специфического лечения не имеется. Выделяют следующие диагностические критерии, характерные для ПГЛ:

размеры лимфатических узлов более 1 см в диаметре, обнаруживаются в 2 и более местах помимо паховых областей, сохраняются в течение 3 мес и более.

Сами лимфатические узлы безболезненные, располагаются симметрич- но, часто обнаруживаются в задней шейной области и над соском. Признаки ПГЛ могут постепенно регрессировать и в процессе течения ВИЧ- инфекции даже исчезать перед развитием СПИДа. В популяциях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции ПГЛ является самой частой причиной увеличения лимфатических узлов. У ВИЧ-положительных лиц ПГЛ является клиническим диагнозом. Признаки другой патологии служат единственным показанием для проведения дополнительных исследований вплоть до биопсии лимфатических узлов. Такими показаниями являются:

•размеры лимфатических узлов более 4 см в диаметре или быстрое их увеличение;

кальной инфекцией;

•расплавленные лимфоузлы с флюктуацией;

•выраженные нарушения общего характера (лихорадка, ночная потливость, похудание);

•увеличение внутригрудных лимфатических узлов по данным рентгенографии.

Практический подход к обследованию при увеличении лимфатических узлов

(если по клиническим данным предполагаются иные причины лимфаденопатии, помимо ПТЛ).

Если диагноз после пункционной биопсии не установлен

Диагноз туберкулеза лимфатических узлов возможен даже без помощи методов гистологии и посева на микобактерии ТБ. Чувствительность метода аспирационной биопсии лимфатического узла достигает 70%. Она возрастает до 80% при осмотре поверхности разреза удаленного лимфатического узла и исследовании мазка с поверхности разреза на КУМ.

Гистологические изменения при ТБ лимфатических узлов у ВИЧ-инфи- цированных больных зависят от степени подавления иммунитета, как это показано ниже.

5.3.МИЛИАРНЫЙ (ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ) ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарный ТБ представляет собой результат гематогенного распространения возбудителя. Это происходит либо при недавней первичной инфекции, либо при прорыве туберкулезных изменений в кровоток.

Клинические признаки

Нарушения общего характера преобладают над собственно респираторной симптоматикой. Может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки, а также появление бугорковых высыпаний на хориоидальной оболочке (выявляются при осмотре глазного дна). Частыми признаками бывают высокая лихорадка неясного генеза и значительная слабость. Милиарный ТБ часто оказывается недиагностированной причиной крайней степени истощения у ВИЧ-положительных пациентов. Необходима высокая степень настороженности в отношении данного заболевания.

Диагностика

Рентгенографическое исследование легких выявляет однотипные, диффузно распределенные, мелкие (милиарные) очаговые тени. Термин «милиарные» означает «подобные мелким семенам проса». Рентгенограммы грудной клетки могут представляться нормальными даже в тяжелых слу- чаях милиарного ТБ из-за тяжелой иммунодепрессии, препятствующей формированию воспалительной реакции. Клинический анализ крови может характеризоваться панцитопенией. Показатели функции печени могут изменяться. Бактериологическое подтверждение диагноза (мазки или посевы) иногда оказывается возможным при исследовании мокроты, цереброспинальной жидкости, крови, пунктатов костного мозга или печени.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими патологическими состояниями: синдромом истощения в результате ВИЧ-инфек-

ции (иногда расцениваемым как «болезнь похудания»); бактериемией (включая тифоидную лихорадку); диссеминированным карциноматозом; 5 диссеминированной инфекцией, вызванной «атипичными» микобактериями; трипаносомозом (в эндемичных регионах) и болезнями соединительной ткани.

Характерные диффузные изменения на рентгенограммах грудной клетки можно спутать с похожими изменениями при ЛИП у детей. В таблице, приведенной ниже, перечислены признаки, помогающие дифференцировать милиарный ТБ от ЛИП. Однако совпадение клинических признаков имеет место, поскольку ЛИП проявляется широким спектром клинических и рентгенологических симптомов, которые варьируются в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Дифференцирование милиарного ТБ от ЛИП у детей по клиническим признакам

5.4.ТУБЕРКУЛЕЗ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, АСЦИТ)

Воспалительный туберкулезный экссудат может возникать в любой полости тела, выстланной серозным эпителием, т. е. в плевральной, брюшной, в полости перикарда. Эти поражения в большей степени характерны для ВИЧ-положительных, чем для ВИЧ-отрицательных пациентов. Они также нередки у детей школьного возраста вне зависимости от ВИЧ-статуса. Серозный экссудат нередко служит отражением первичной инфекции или реинфекции.

Подход к диагностике

Заболевание обычно проявляется как общими, так и локальными симптомами. Микроскопическое исследование аспирированного экссудата редко выявляет КУМ, поскольку сам экссудат образуется в результате воспалительной реакции серозных оболочек на ТБ-процесс. Культуральное исследование экссудата, даже если оно доступно, не оказывает непосредственной помощи, так как результаты посева могут быть получены лишь через 4–6 нед. Количество лейкоцитов варьируется в экссудате; обычно преобладают лимфоциты и моноциты. Аспират представляет собой экссудат (содержание белка в нем свыше 30 г/л).

ПРИМЕЧАНИЕ

Биохимическое исследование экссудата не является необходимым для диагноза. Просто оставьте аспират в сосуде на некоторое время; если образуется сгусток («паутинка»), то это экссудат.

ТБ является наиболее частой причиной развития серозных экссудатов у населения стран Африки, расположенных к югу от Сахары, где высока распространенность ВИЧ-инфекции. Диагноз обычно бывает предположительным (т. е. без бактериологического и гистологического подтверждения). Важно исключить другие возможные причины появления экссудата.

ПРИМЕЧАНИЕ

Результаты лабораторных исследований на содержание белка в любой аспирированной жидкости следует интерпретировать с осторожностью. Если анализ проведен не сразу, то в экссудате может образоваться белковый сгусток. Поэтому показатели лабораторного исследования могут быть ошибочно низкими.

Туберкулезный плеврит

Клиническая и рентгенологическая диагностика плеврита не вызывает затруднений. Типичными клиническими признаками являются следующие симптомы общего и локального характера: боль в груди, одышка, смещение трахеи и средостения в противоположную от выпота сторону, уменьшение амплитуды дыхательных движений грудной клетки, притупление звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота. Рентгенологическое исследование обнаруживает одностороннее гомогенное затемнение, нередко с вогнутой верхней границей. Присутствие жидкости в плевральной полости можно подтвердить с помощью ультразвукового исследования (при соответствующей возможности).

Диагностическую аспирацию плевральной жидкости следует проводить во всех случаях появления выпота. Получаемый при пункции аспират 5 обычно имеет соломенно-желтый цвет; содержание лейкоцитов в нем обычно повышено (около 1 000–2 500 в 1 мм3) преимущественно за счет лимфоцитов. В отдельных случаях экссудат окрашен кровью. Наличие гноя в аспирате указывает на развитие эмпиемы (гнойный плеврит).

ПРИМЕЧАНИЕ

В больницах с ограниченными возможностями, особенно в регионах с высокой распространенностью ТБ, лечение противотуберкулезными препаратами следует назначать больным с односторонним плевральным выпотом при отсутствии эффекта после полного курса лечения обычными антибиотиками.

Гистологическое исследование при возможности его проведения имеет важное диагностическое значение. Материал для него получают методом закрытой биопсии плевры с помощью иглы Абрамса. Поскольку туберкулезные изменения на плевре располагаются неравномерно, эффективность этого метода приближается к 75%. Получение нескольких биоптатов повышает результативность этого метода диагностики. Ограниченная открытая биопсия плевры еще более повышает точность диагностики, но обычно в ней нет необходимости.

Дифференциальный диагноз

Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии необходимо дифференцировать от плеврита при злокачественных новообразованиях, плевритов после пневмонии, от выпота при эмболии легочной артерии и при амебном абсцессе печени (при правосторонней локализации выпота).

Туберкулезная эмпиема

Это поражение обычно возникает в результате прорыва легочной каверны в плевральную полость. Физикальная симптоматика такая же, как и при обычном плеврите, но при пункции аспирируется густой гной беловатого или желтоватого цвета. Если гной слишком густой и не отсасывается шприцем с иглой, используется межреберное дренирование. Гной следует направлять в лабораторию для исследования на ТБ, окраски по Граму и посева на бактерии. При возможности следует провести закрытую пункционную биопсию плевры, позволяющую установить гистологический диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят в основном с бактериальной эмпиемой, которая развивается более остро и сопровождается более тяжелой интоксикацией. Диагноз бактериальной эмпиемы можно подтвердить при посеве гноя или при окраске его мазков по Граму.

Шум плеска можно услышать, если при аускультации произвести сотрясение грудной клетки больного. Появление такого звука указывает на развитие пиопневмоторакса (гной и воздух в полости плевры). После рентгенологического подтверждения этого диагноза необходимо установить так называемый подводный дренаж плевральной полости.

ПРИМЕЧАНИЕ

Тест на присутствие шума плеска всегда следует проводить у больных с признаками плеврита.

Туберкулезный перикардит

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основании жалоб больного, предположительных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы и результатов исследований (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография). Необходимо исключить уремию и саркому Капоши.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы

•боли в груди

•затрудненное дыхание

•кашель

•головокружение и слабость (низкий сердечный выброс)

•отеки на ногах

•боль в правом подреберье (застойное растяжение капсулы печени)

•вздутие живота (асцит).

Признаки сердечно-сосудистого заболевания

•тахикардия

•низкое артериальное давление

•парадоксальный пульс

•повышение давления в яремной вене с малой амплитудой волн «а» и «v»

•не поддающийся пальпации верхушечный толчок

•приглушенные тоны сердца

•шум трения перикарда

•признаки недостаточности правого желудочка (например, увеличение печени, асцит, отеки).

ПРИМЕЧАНИЕ

Клинические признаки могут быть слабовыраженными. Тщательно обследуйте каждого больного с отеками или асцитом, имея в виду возможность перикардита.

• прозрачные легочные поля

• плевральный выпот.

ÝÊÃ

•тахикардия

•изменение сегмента ST и зубца T

•снижение вольтажа комплекса QRS

•иногда электрическая инверсия (инвертированные положительные и отрицательные R-волны, отражающие, что сердце при каждом ударе двигается в окружении перикардиального выпота).

Эхокардиография

•выпот в перикарде

•спайки между висцеральным и париетальным листками перикарда.

Ошибки в диагностике перикардита

Клиницисты могут ошибочно диагностировать вместо перикардита такие заболевания, как:

•сердечная недостаточность,

•гепатома или амебный абсцесс печени (увеличенная печень),

•двусторонний плеврит.

Перикардиоцентез

Эта манипуляция безопасна только при соблюдении следующих условий: а) эхокардиография подтвердила наличие значительного или большого

выпота в перикарде; б) достаточный опыт оператора.

Перикардиоцентез с лечебной целью необходим при развитии признаков тампонады сердца (острая угрожающая жизни сердечная недостаточ- ность).

ПРИМЕЧАНИЕ

ТБ является наиболее вероятной причиной развития перикардита в популяции с высокой распространенностью ТБ/ВИЧ. Для больного, вероятно, более безопасно назна- чать пробную противотуберкулезную терапию, чем подвергать его диагностическому перикардиоцентезу.

Лечение кортикостероидными гормонами и противотуберкулезными препаратами без пункций перикарда обычно дает хорошие результаты и приводит к разрешению туберкулезного перикардита.

Исход

Развитие серьезного осложнения – сдавливающего перикардита – возможно даже несмотря на проводимое противотуберкулезное лечение. Терапевтические методы лечения сердечной недостаточности, вызванной сдавливающим перикардитом, дают положительный эффект в некоторых случаях. Хирург при решении вопроса об операции должен взвесить возможные преимущества перикардэктомии для пациента и опасность операции.

Дифференциальный диагноз

Скопление жидкости в полости перикарда может наблюдаться не только при ТБ, но и при других заболеваниях. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями:

транссудаты: уремия, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипотиреоз;

экссудаты: злокачественные опухоли, бактериальный гнойный перикардит, воспалительные заболевания.

Туберкулезный асцит

Асцит является следствием туберкулеза брюшины. Пути распространения специфического процесса на брюшину могут быть следующими:

а) с пораженных ТБ мезентериальных лимфатических узлов; б) из туберкулезного поражения кишечника (больной ТБ легких, прогла-

тывая инфицированную мокроту, провоцирует развитие язвенных изменений и свищей);

в) с током крови.

Клинические признаки

У больных отмечаются общие нарушения и асцит. У детей развивается выраженное истощение. Признаки, указывающие на иную этиологию асцита, например, на нефротический синдром (периферические и периорбитальные отеки) или на портальную гипертензию (выраженная спленомегалия), обычно отсутствуют. При пальпации живота могут обнаруживаться уплотнения (мезентериальные лимфатические узлы). Спайка узлов с петлями кишечника может вызвать явления непроходимости. Могут образовываться свищи между кишечником, мочевым пузырем и брюшной стенкой.

Обследование

Рентгенография позволяет выявить сопутствующий ТБ легких. При асците всегда следует проводить диагностическую пункцию брюшной полости. Аспирированная при пункции жидкость обычно имеет соломенножелтый цвет, иногда она бывает мутной или окрашивается кровью. Эта

жидкость является экссудатом; в 1 мм3 ее содержится более 300 лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. Ультразвуковое исследование, ес- 5 ли оно доступно, может обнаружить характерные для ТБ изменения, в том числе увеличенные мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы.

ПРИМЕЧАНИЕ

Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови может отмечаться у ослабленных больных туберкулезным асцитом. В данной ситуации обычный для экссудата порог концентрации альбумина (30 г/л) является слишком высоким. Вместо этого следует вычислить различие концентрации альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости. Если различие менее 11 г/л, то данная жидкость является экссудатом.

Диагностика

Диагноз обычно бывает предположительным. Точная диагностика основывается на биопсии брюшины, доступной лишь в некоторых стационарах. «Слепая» чрескожная пункционная биопсия брюшины бывает малорезультативной и часто приводит к осложнениям. Лапароскопия, произведенная опытным специалистом под местной анестезией, гораздо более информативна. С ее помощью удается непосредственно осмотреть и провести биопсию туберкулезных изменений на брюшине. Лапароскопия позволяет установить диагноз почти во всех случаях, но она остается весьма инвазивной процедурой и не может быть рекомендована для рутинного применения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз туберкулезного асцита необходимо проводить со следующими заболеваниями:

транссудаты: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нефротический синдром, хроническая болезнь печени с исходом в цирроз, шистосомоз с поражением печени и селезенки, а также гипопротеинемия;

экссудаты: злокачественные опухоли, другие инфекции, вызывающие перитонит.

5.5.ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Пути проникновения возбудителя туберкулеза в мозговые оболочки могут быть следующими: