Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / Столбняк

СТОЛБНЯК

Столбняк — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся гипер-тонусом скелетных мышц, периодически наступающими генерализованными судорогами, повышенной рефлекторной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью.

Этнология. Возбудитель — подвижная спороносная палочка с закруг­ленными краями. Во внешней среде микроб существует в спороносной форме. Споры сохраняются в природе многие годы. В условиях анаэро­биоза при температуре тела человека и соответствующей влажности споры прорастают в вегетативные формы, мало устойчивые к физическим и химическим воздействиям.

Важным свойством возбудителя является его способность вырабаты­вать сильнейший экзотоксин, уступающий по своей силе лишь самому сильному из биологических ядов — ботулиническому токсину.

Эпидемиология. Источник инфекции — животные, особенно травояд­ные: коровы, лошади, овцы, в кишечнике которых столбнячная палочка — постоянный обитатель. Основным фактором передачи является почва, обсемененная бациллами столбняка. Возникает заболевание в основном у лиц старшего возраста. Дети благодаря проводимой иммунизации болеют редко.

В зависимости от ворот инфекции различают травматический столб няк (в настоящее время чаще в результате мелких травм: ссадин, заноз), столбняк после воспалительных и деструктивных процессов (фурункулов, карбункулов, пролежней, трофических язв), криптогенный, при котором входные ворота инфекции выявить не удается. От бального человека здоровому столбняк не передается.

Патогенез. Заболевание развивается тогда, когда микроб попадает в рану, где создаются анаэробные условия. В этих случаях токсины, продуцируемые возбудителем столбняка, по двигательным волокнам перифе рических нервов и с кровью проникают из раны в спинной и продолговатый мозг. Здесь токсины фиксируются и избирательно действуют на вставочные нейроны полнсинаптических рефлекторных дуг, подавляя все виды тормо­жения в мотонейронах. В связи с этим рефлекторная деятельность становится некоординированной, бесконтрольной. Образующиеся в мононейронах токи беспрерывно поступают к мышцам, что вызывает постоянное сокращение их, приводит к гипертонусу и периодически повторяющимся .тоническим судорогам.

При столбняке поражаются ядра вагуса и дыхательный центр, при истощении которых может наступить смерть. Важное значение в патогенезе имеет возникающий вследствие судорожного синдрома метаболический ацидоз, усиливающий судороги

Клиника. Столбняк подразделяют на общий, или генерализованный, и местный. Местный столбняк встречается редко, фактически является отклонением от обычного течения, развивается, в отличие от генерализо ванного, по восходящему типу, часто переходит в генерализованную форму

Инкубационный период в среднем 5—14 дней, с колебаниями от 1—2 дней до месяца и более Болезнь начинается остро Продромальный период отмечается лишь в единичных случаях и проявляется в виде общего недомогания, беспокойства, раздражительности, понижения аппетита, головной боли, изредка озноба и субфебрильной температуры, а также тянущей боли (подергиваний) в области раны Чаще болезнь начинается с тонического сокращения жевательных мышц — тризма. Вольному трудно раскрыть рот, при тяжелых формах — невозможно Иногда тризму пред­шествует неприятное чувство напряжения в жевательных мышцах («утомля­емость жевательных мышц»). Почти одновременно с тризмом появляется затрудненное болезненное глотание — дисфагия и в результате тонического напряжения мимической мускулатуры—сардоническая улыбка (risus Sardonicus). Рот растянут, углы его опущены, крылья носа приподняты, лоб сморщен, глазные щели сужены, глаза полузакрыты.

Сочетание этих трех признаков, появляющихся на ранних стадиях болезни, характерно только для столбняка, т е является патогномоничным столбнячным симптомокомплексом. Развиваются и другие признаки болезни" ригидность мышц затылка и шеи, общий мышечный гипертонус, боль в спине и конечностях. Со 2—3-го дня отмечается опистотонус: больной лежит на спине с запрокинутой головой, туловище дугообразно изогнуто. Появляется резкое напряжение мышц живота и диафрагмы Дыхание становится поверхностным и учащенным Вследствие сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация В условиях повы­шенного тонуса скелетных мышц появляются чрезвычайно болезненные тонические судороги различной интенсивности и длительности — от несколь­ких секунд до минуты и более (за исключением кистей и стоп, пальцев рук и ног). Возникновение судорог часто связано с внешними раздра-жениями (легким прикосновением к кровати, шумом, ярким светом и т п ) Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятель­ности и дыхания Сознание, как правило, в течение всей болезни и даже во время судорог сохранено.

Клиническая картина крови не имеет специфических особенностей Важен эпидемиологический анамнез (бытовая травма, ожог, криминаль­ный аборт).

Своеобразным клиническим вариантом генерализованной формы болезни является головной, или бульбарный, столбняк, для которого характерны судороги, преимущественно глотательных, дыхательных и мимических мышц.

Местный столбняк характеризуется вовлечением в процесс одной группы мышц, в которой возникает гипертонус и отмечаются судороги в виде фибриллярных подергиваний Типичное проявление этой формы болезни — лицевой паралитический столбняк Розе, возникающий при ранении лица и шеи

Клинические проявления столбняка в случае выздоровления про­должаются до 3—4 нед и более, но обычно на 10—12-й день от начала заболевания отмечается заметное улучшение и, как правило, исчезает угроза смерти. У перенесших столбняк еще долгое время может оста­ваться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности.

Дифференциальный диагноз. Столбняк приходится дифференцировать с теми заболеваниями, для которых ведущими клиническими признаками являются тризм, дисфагия или тонические судороги. В ранней стадии дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых затруднено открывание рта: гингивит, периостит зубных альвеол, воспаление сустава нижней челюсти, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, воспаление околоушной железы, патологическое прорезывание зубов мудрости и др. Однако при всех этих заболеваниях отсутствуют сардони­ческая улыбка и судороги, определяется максимальная болезненность в месте воспаления, часто увеличены и болезненны регионарные лимфо­узлы. Для столбняка не характерны воспалительные изменения в зеве и полости рта, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Наиболее часто столбняк дифференцируют с тетанией, спазмофилией, бешенством, истерией, менингитом, энцефалитами различной этиологии, отравлением стрихнином, сывороточной болезнью и полирадикулоневритом с поражением черепных нервов.

При тетании, как и при столбняке, отмечаются резкая мышечная боль и приступы тонических судорог. В судорожный процесс, наряду со скелетными мышцами, вовлекается и гладкая мускулатура, приступы сопровождаются болью в животе, рвотой, бронхоспазмом, слюноотделением, учащенным мочеиспусканием. Судороги очень редко охватывают мышцы всего тела, как правило, вовлекаются мелкие мышцы стоп, кистей, лица. Тонические сокращения мышц стоп приводят к характерному положению по типу «конской стопы»; мышц кисти — к положению по типу «рук акушера» с вытянутыми пальцами или к сжатию пальцев в кулак, положе­нию руки в виде «лапки» (согнутая в локте и приведенная к туловищу), во время судорог мышц лица оно нередко напоминает «рыло карпа». Судорогам часто предшествует аура — общее недомогание, сердцебиение, плохое настроение, боль в конечностях, акропарестезии. Для тетании характерны симптомы Хвостека, Труссо, Люста. При столбняке судороги наступают внезапно, им не предшествует аура, мочеиспускание задержано, рвота не характерна, судороги никогда не захватывают мелкие мышцы кистей, стоп, пальцев рук и ног, характерны тризм и лихорадка, не наблюдающиеся при тетании.

Подозрение на столбняк может возникнуть в случаях судорог у детей раннего возраста при спазмофилии Ее легко отличить на основании клонч-ческих судорог, сопровождающихся потерей сознания, ларингоспазмом, характерными позами: <рук акушера», «конской стопы», отсутствием тризма, сардонической улыбки и общего гипертонуса.

Симптом «гидрофобии» при головном столбняке может напоминать бешенство Для обоих заболеваний также характерны повышенная реак­тивность органов чувств и расстройство дыхания При бешенстве, как и при столбняке, отмечаются генерализованные судороги. Но у больных бешенством никогда не бывает тонического напряжения мышц, выраженного тризма. После приступа судорог наступает расслабление мышц, зрачки расширены, выражена саливация, нередко нарушена психика. В отличие от скованности, характерной для больных столбняком, больные бешенством в первый период болезни возбуждены, подвижны. Во второй период насту­пают параличи и через 9—12 дней болезни— смерть.

Иногда эпилепсию принимают за столбняк. В судорожной стадии эпилепсии наблюдается тоническое напряжение мышц, лицо искажается, голова принимает вынужденное положение, челюсти сжимаются и, как правило, происходит прикус языка, останавливается дыхание. Затем следует клоническая фаза. В отличие от столбняка приступы эпилепсии наступают в любом положении тела, часто им предшествует аура, больной теряет сознание, приступ заканчивается непроизвольным мочеиспусканием, прострацией, сном Характерна ретроградная амнезия Труднее отличить от местного столбняка джексоновскую форму эпилепсии, для которой характерны тонико-клонические судороги при сохранении сознания. В отличие от местного столбняка судороги не ограничиваются одной группой мышц и распространяются последовательно по одной стороне (с лица на руку и ногу той же стороны, или наоборот).

При истерии могут возникнуть тонические судороги, опистотонус, дающие повод думать о столбняке Но истерический припадок возникает внезапно на фоне нормального мышечного тонуса, сопровождается эмо­циональными реакциями и двигательным возбуждением. Часто можно установить связь с какой-либо внешней причиной, психоэмоциональным стрессом. Во время судорог больные производят целенаправленные движе­ния. Клонические судороги производят впечатление координированных дви­жений, отражающих определенные ситуации (эротический экстаз, скорбь, ужас). Прикуса языка почти никогда не бывает. Применение седативных средств успокаивает больных, они засыпают, судороги прекращаются, нормализуется мышечный тонус

Острый менингит дифференцируют со столбняком в связи с развитием ригидности мышц затылка и наличием болевого синдрома Выраженный менингеальный синдром, часто характерная поза больных, спутанное сознание (нередкое полное отсутствие), отсутствие тризма, сардонической улыбки, общего гипертонуса свидетельствуют о менингите Люмбальная пункция выявляет воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, чего не бывает при столбняке.

Острые менингоэнцефалиты и энцефалиты различной этиологии в связи с развивающимся судорожным синдромом и нередким поражением черепных нервов иногда принимают за столбняк. В отличие от послед него менингоэнцефалит и энцефалит протекают с расстройством созна ния, очаговым поражением нервной системы и изменением спинно­мозговой жидкости.

Опистотонус и тризм отмечаются при отравлении стрихнином Но в отличие от столбняка при отравлении стрихнином судороги начинаются с нижних конечностей и развиваются по восходящему типу, поэтому описто­тонус и тризм появляются поздно Вне приступа судорог мышцы расслаб­лены, зрачки расширены (при столбняке, как правило, зрачки нормаль­ной ширины), язык прикушен (при столбняке—редко). Важен анамнез.

При сывороточной болезни может возникнуть подозрение на столбняк в связи с затруднениями при открывании рта. Последнее связано с полиарт-ралгией и вовлечением в патологический процесс челюстных суставов. В отличие от столбняка эти затруднения связаны не с напряжением жевательных мышц, а с болезненностью при движениях нижней челюстью. Обычно это явление сочетается с болезненностью и припухлостью суставов, полиаденитом, иногда с зудящей аллергической сыпью. В анамнезе таких больных имеется указание на введение сыворотки или гамма-глобулина за 7—12 дней до заболевания.

При полирадикулоневрите с поражением черепных нервов могут возникнуть затруднения при открывании рта, дисфагия. Сочетание с тянущей болью в конечностях дает основание заподозрить столбняк Однако надо помнить, что при полирадикулоневрите обычно не бывает изолированного поражения жевательных мышц. Как правило, у таких больных отмечается парез мимической мускулатуры, может быть парез мягкого нёба и гнусавость речи, затруднения при глотании, при высовывании языка Рот у таких больных обычно слегка приоткрыт, речь нечеткая, смазанная. Тонус мышц конечностей, в отличие от столбняка, снижен, иногда выявляются парезы и параличи, болезненность по ходу нервных стволов.

В плане дифференциальной диагностики со столбняком следует также иметь ввиду родовые черепно-мозговые травмы у детей, опухоль и абсцесс мозга, отдельные случаи симуляции столбняка и возможность микст-инфекции (столбняк и сепсис, столбняк и бешенство и т. д).