Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / Ангина1

АНГИНА

Ангина — инфекционная болезнь, вызываемая различными возбуди­телями, характеризуется лихорадкой, явлениями общей интоксикации я выраженными воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глот­ки и регионарных лимфатических узлах

Этиология. Наиболее часто ангину вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А, реже — стафилококк, зеленящий стрептококк, пнев­мококк, грибы, спирохеты, вирусы

Эпидемиология. Источник инфекции — больной Заразительность высо­кая. Путь передачи — воздушно-капельный, реже алнментарный Известны катаральная, фолликулярная, лакунарная, флегмонозная и язвенно-некро-тнческая (гангренозная) формы ангины

Патогенез. Ворота инфекции — слизистая оболочка свободной поверх­ности миндалин Возможен и гематогенный генез ангин Из развившегося септического очага инфекция может распространяться по всему организму, приводя к различным осложнениям При рецидивирующих ангинах не­сомненную роль играет аллергический фактор

Клиника. Заболевание начинается остро Появляется озноб, повышает­ся температура, при глотании — боль, увеличиваются и становятся бо­лезненными регионарные лимфатические узлы Отмечается тахикардия, длительность лихорадки — 4—5 дней При катаральной ангине наблю­даются отечность и гиперемия миндалин, нередко — нёбных дужек, мягкого нёба. Температура, явления интоксикации, увеличение и болезненность регноварных лимфатических узлов нерезко выражены.

Фолликулярная ангина проявляется нагноениями лимфатических фоя-лнкулов миндалин Видны желтовато-белые с булавочную головку субэпи­телиальные абсцессы, просвечивающиеся через слизистую оболочку и слегка выступающие над поверхностью миндалин При вскрытии этих абсцессов видны мелкоочаговые налеты, которые могут сливаться Такой же процесс может возникать в лакунах, где происходит накопление гнойного экссудата, приводящее к развитию фолликулярно-лакунарной ангины Лакунарная ангина встречается значительно чаще, чем фолликулярная Воспалительный процесс начинается в лакунах, приводит к скоплению в них гноя. что воспри­нимается как гнойные пробки или налеты в устьях лакун

При флегмонозной ангине воспалительный процесс происходит в толще миндалины (интратонзиллит) или чаще в паратонзиллярной клетчатке (па-ратонзиллит). Нагноение приводит к образованию интратонзиллярного или паратонзнллярного абсцесса, как правило, с одной стороны Вместе с по­вышением температуры и общей интоксикацией нарастает пульсирующая боль в горле, иррадиирующая в ухо, больной с трудом открывает рот, голос становится гнусавым, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, движения головы и шеи болезненны Осмотр зева затруднен Наблюдаются резкая краснота и отечность тканей ротовой части глотки Миндалина увели­чена и значительно выпячена, в связи с чем передняя нёбная дужка сгла­жена. Язычок смещен в противоположную сторону. Формирование абсцесса можно определить по выпячиванию желтоватого участка слизистой обо­лочки или размягчению и флуктуации при прощупывании пальцами. При ангине Симоновского — Венссана изменения наблюдаются обычно с одной стороны. Некроз приводит к образованию довольно глубокой язвы с неров­ными краями, дно которой покрыто грязным зеленовато-серым налетом Легко удаляемая пленка быстро «восстанавливается». Процесс может за­хватывать всю миндалину и даже выходить за ее пределы. В типичных слу­чаях общее состояние и субъективные ощущения больного мало соответ­ствуют грубым морфологическим изменениям.

Дифференциальный диагноз. При скарлатине ангина — один из посто­янных симптомов. Характерна яркая краснота слизистой оболочки («пы­лающий зев»), резко прерывающаяся на границе с твердым нёбом. Тон­зиллит может быть катаральным, лакунарным, ложнопленчатым, некроти­ческим. В начале болезни отмечается рвота. К концу 1-х — на 2-е сутки на гиперемированной коже появляется мелкоточечная сыпь с особенной насы­щенностью и точечными кровоизлияниями в складках (симптом Пастиа), несколько позже «малиновый язык» и другие симптомы скарлатины.

Ангинозно-бубонная форма туляремии характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и развитием, как правило, одностороннего, ката­рального (редко), ложнопленчатого, а в типичных случаях — язвенно-некро­тического тонзиллита. Регионарные лимфатические узлы достигают значи­тельных размеров (бубон). Особенностями ее (в отличие от ангин) являются незначительные субъективные ощущения даже при тяжелом язвенно-некро­тическом процессе, а также умеренная болезненность лимфатических узлов. Общее состояние больных при гнойных ангинах нарушено в большей сте­пени. Выздоровление при ангинозно-бубонной форме туляремии в отличие от ангин затягивается (до 1—2 мес и более).

При брюшном тифе с первых дней заболевания отмечают гиперемию и набухание нёбных миндалин, лимфатических фолликулов задней стенки глотки. Налеты не образуются, субъективные ощущения и реакция регионар-ных лимфатических узлов отсутствуют На месте гиперплазированных лим­фатических фолликулов образуются симметричные плоские язвы — ангина Дюге Эти изменения рассматриваются в сочетании с общей клинической картиной тифа.

Инфекционный мононуклеоз — болезнь, при которой развивающийся у большинства больных острый тонзиллит (катаральный, язвенно-некро­тический, ложнопленчатый) является одним из основных симптомов От ангин инфекционный мононуклеоз отличается более длительным лихора­дочным периодом, бледностью и пастозностью лица, развитием тонзиллита в любые сроки болезни, распространением налетов иногда за пределы миндалин, заметным увеличением печени и селезенки, увеличением всех лимфа­тических узлов (лимфаденопатия). При ангине в крови нейтрофильный лейкоцитоз, ври инфекционном мононуклеозе лейкоцитоз сопровождается увеличением числа одноядериых клеток белой крови (лимфоциты, моно­циты), появлением мононуклеаров. Диагноз инфекционного мононуклеоза может быть подтвержден серологически-

При гриппе и других ОРЗ наблюдается гиперемия мягкого нёба, мин­далин, нёбных дужек, что в отличие от ангины не сопровождается значи­тельной болью в горле (скорее першение), увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При гриппе и ОРЗ наблюдаются ринит, фарингит, трахеит, в крови лейкопения» неитропения, эозннопения, нор­мальная или незначительно увеличенная СОЭ, при ангине — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Иногда в зависимости от возбудителя ОРЗ (адено-, эитеро-, парагриппозные и другие вирусы) могут быть и другие симптомы.

При заболевании аденовирусной природы может наблюдаться острый тонзиллит с образованием лакунарного или тонкого сплошного белесова­того налета. В этом случае правильному диагнозу помогают симптомы ост­рых респираторных заболеваний (ринофарингит, ларинготрахеобронхит), а при фаринго-конъюнктивальной лихорадке отмечаются конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый), кератоконъюнктивит, а также полиаденит.

Герпангина — одна из клинических форм энтеровирусных заболеваний. Кроме общеинфекционных симптомов на умеренно гиперемированной сли­зистой оболочке передних нёбных дужек, реже на мягком нёбе, язычке, мин­далинах, задней стенке глотки появляются единичные серовато-белые па­пулы размером 1—3 мм. Через сутки они превращаются в пузырьки, окру­женные красным венчиком и оставляющие после себя поверхностные эрозии с сероватым налетом. У части больных, наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний.

Листериоз (ангинозно-септическая форма) всегда сопровождается раз­витием катарального, лакунарного или язвенно-пленчатого острого тонзил­лита. Болезнь характеризуется высокой температурой, выраженной инток­сикацией. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные, иногда шейные и подмышечные лимфатические узлы. Наблюдаются насморк, конъюнктивит, у ряда больных полиморфная сыпь на теле. В отдельных случаях развивается сепсис, менингит. В крови лейкоцитоз, увеличение числа моноцитов и мононуклеаров (до 70—80 %). Диагноз подтверждается выделением листернй из налетов в зеве, из крови, реакциями агглютинации и РНГА, кожной аллергической пробой.

При сифилисе изменения в ротовой части глотки могут наблюдаться в любой период. В отличие от ангин эти поражения с длительным течением, не сопровождаются болью (кроме папулезной формы вторичного периода), изменением окружающей слизистой оболочки, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Первичная сифилома (твердый шанкр) — миндалинаувеличивается и уплотняется, на плотном образовании, иногда возвышаю­щемся над слизистой оболочкой, развивается эрозия или язва (0,2—2 см). Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плотные (по типу бубона). Во вторичный период поражения полости рта и глотки носят эрв-тематозный, эрозивный или папулезный характер и появляются одновре­менно с высыпаниями на коже В третичный период поражения чаще всего локализуются на нёбе в виде бугоркового сифилиса или гуммозного инфиль­трата.

Грибковые поражения слизистой оболочки ротовой части глотки чаще всего представлены кандидозом (см. «Кандндоз»).

Поражения лимфоидной ткани ротовой части глотки обычно сопут­ствуют некоторым заболеваниям крови, прежде всего острым лейкозам и агрануяоцитозу. На фоне общего тяжелого состояния развивается некро­тический тонзиллит, который во многих случаях бывает первым проявле­нием болезни Вопрос о диагнозе решается при получении анализа крови. При остром лейкозе это резкое увеличение количества лейкоцитов (бывают и алейкемические формы) и, главное, появление незрелых форм лейкоци­тов — юных (метамиелоциты), миелоцитов, промиелоцитов и бластных форм при миелозе, лимфоретикулярных и бластных форм при лимфаденозе. Быстро уменьшается количество эритроцитов. При агранулоцитозе резко умень­шается число лейкоцитов (до 1•10х 9/л и менее).