Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / БРЮШНОЙ ТИФ

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В

Брюшной тиф и паратифы А и В — общие острые лихорадочные забо­левания, характеризующиеся циклическим течением с явлениями интокси­кации, розеолезно-папулезной сыпью, язвенным поражением лимфати­ческого аппарата кишечника.

Этнология. Возбудители — грамотрицательные, подвижные бактерии из рода сальмонелл. Палочки брюшного тифа и паратифа А патогенны только для человека, а палочки паратифа В патогенны для человека и зна­чительно реже - для животных. Микробы тифо-паратифозной группы устойчивы во внешней среде. Дезинфицирующие средства в обычных концентра­циях убивают их в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и бактерио-носители. В некоторых случаях заражение паратифом может происходить через мясо убойных животных и птиц, пораженных этой инфекцией. Факто­рами передачи являются вода, пищевые продукты, бытовой контакт в усло­виях нарушения санитарно-гигиеиического режима. Не исключена возмож­ность распространения инфекции через мух.

Патогенез. Попадая в кишечник, возбудитель внедряется в лимфати­ческие образования слизистой оболочки кишечника, лимфатические узлы брыжейки, а затем проникает в кровоток, что приводит к развитию тифоз­ного состояния.

Вторичная бактериемия протекает в условиях аллергизированного организма. Об этом говорит характерный для аллергии воспалительно-некротический процесс в лимфатическом аппарате кишечника, проявляю­щийся образованием язв в толстой кишке. В период генерализации инфек­ционного процесса, с первых дней болезни, может быть получена положи­тельная гемокультура.

Клиника. Инкубационный период от 1 до 3 нед, при паратифе В он зна­чительно короче. Развитие болезни, как правило, постепенное: появляется общая слабость, ухудшаются аппетит и сон, усиливается головная боль, повышается температура тела, достигая к 5—7-му дню 39—40 °С. В послед­ние годы, вероятно, под влиянием усиливающихся воздействий аллергенных факторов преобладает острое начало болезни. При паратифе В это особенно отчетливо выражено. Тифозный статус в разгаре болезни типичен для этой инфекции, но со времени применения эффективной этиотропной антибиоти­ческой терапии этот симптом стал выражаться слабее. Характерны блед­ность кожи, относительная брадикардия, утолщенный язык с отпечатками зубов и гипертрофированными сосочками. Типичными проявлениями болез­ни являются метеоризм, положительный симптом Падалки (притупление перкуторного звука в илеоцекальной области). С 7—9-го дня болезни на коже туловища появляется скудная розеолезная сыпь, более обильная при паратифе В. Из розеол удавалось высевать культуру возбудителя с такой же частотой, как и при посеве венозной крови на гемокультуру. Увеличены селезенка и печень. В легких прослушиваются рассеянные сухие хрипы. С конца 2-й недели могут изменяться частота и характер стула. Со времени применения этитропной терапии диарея наблюдается лишь у 20—25 % больных. Возможны ближайшие и отдаленные рецидивы, сопровождающие­ся повторной волной лихорадки, ухудшением общего состояния и повторе­нием всех симптомов, присущих брюшному тифу. В этот период из крови выделяется возбудитель болезни.

Дифференциальный диагноз прежде всего предусматривает разграни­чение тифо-паратифозных заболеваний с острыми кишечными инфекция­ми — сальмонеллезом, шигеллезом, эшерихиозом, иерсиниозом. Отличитель­ные особенности приведены в соответствующих разделах.

Тифо-паратифоэные заболевания приходится дифференцировать от гриппа, сыпного тифа, милиарного туберкулеза, мононуклеоза, тифоподоб-воб формы орннтоза, сепсиса. В распознавании этой группы заболеваний важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез, оценка эко­логических данных, санитарно-гигиенические условия жизни населения, состояние водоснабжения. Большое значение имеют лабораторные исследо­вания, особенно посев крови на желчь, который должен проводиться с пер­вых дней невыясненного лихорадочного состояния, а в более отдаленные сроки — постановка реакции Видаля н оценка полученных результатов ре­акции в нарастающем титре.

Грипп отличается от брюшного тифа и паратифов быстрым нараста­нием температуры, ознобом, интенсивной головной болью, особенно в лобной части, болезненностью при движении глазных яблок, светобоязнью, миал-гией, повышенной потливостью, гиперемией и одутловатостью лица, ката­ральными явлениями слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Для быстрого подтверждения диагноза гриппа большое значение имеет иммуно-флуоресцентный метод.

Повышение температуры, в ряде случаев острое начало заболевания, озноб, анорексия, головная боль и некоторые другие признаки интокси­кации сближают по своей симптоматике брюшной тиф и паратнфы с эпиде­мическим и спорадическим сыпным тифом. Отличительными особенностями сыпного тифа являются интенсивная, нарастающая головная боль, воз­бужденное состояние, раннее появление обильной сыпи, нередко петехи-альный ее характер. Важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез, наличие педикулеза при сыпном тифе и перенесенный ранее сыпной тиф при болезни Брилла. Облегчают диагностику лабо­раторные данные.

Длительная температура неопределенного типа, ознобы, головная боль, бледность кожи, бессонница, наличие менингеального синдрома — все эти симптомы, типичные для милиарного туберкулеза, могут привести к ошибоч­ному диагнозу брюшного тифа. Рентгенография легких помогает устано­вить истинную природу заболевания.

Для тифоподобной формы инфекционного мононуклеоза характерны кроме лихорадки полиаденит и обнаружение в крови мононуклеаров на фоне значительного увеличения числа лямфо- 9 моноцитов, положительной реак­ции Пауля—Буннеля.

Бактериальный сепсис, чаще всего вызываемый стафилококковой микро­флорой, дифференцируется от брюшного тифа и паратифов А и Б на основа­нии обнаружения возбудителя болезни в крови, осуществляемого путем посева крови на сахарный бульон, и на основание получения аналогичной флоры из гнойного закрытого или открытого очага инфекции. Посевы крови для обнаружения этиологического агента следует проводить повторно. В результате анализа крови при сепсисе в отличие от тифо-паратифозных заболеваний чаще выявляются лейкоцитоз, нормоцитоз, реже лейкопения, но во всех случаях — выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

и относительная лнмфопения. Последняя отражает степень угнетения функ­ции иммунокомпетентной системы в организме.

От тифоподобнов формы орнитоза брюшной тиф и паратифы отличаются по эпидемиологическим данным — контакт заболевшего с домашними пти­цами или голубями. Большое диагностическое значение следует придавать результатам серологического исследования крови на орнитоз и аллерги­ческой пробе в динамике болезни.

Для Ку-лихорадки в отличие от брюшного тифа и паратифов характер­но более острое начало болезни. Лицо гиперемировано, более сильная го­ловная боль, нередко больных беспокоят миалгия, потливость, артриты. Сыпь также розеолезная, но наблюдается редко. В крови — лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом. Диагноз ставится с учетом эпидемических данных и положительного результата РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Лимфогранулематоз сопровождается волнообразной лихорадкой, увели­чением лимфоузлов при отсутствии тифозного состояния и розеолезной сыпи. Дополнительные трудности возникают при изолированной абдоминальной форме лимфогранулематоза, при которой увеличены только брыжеечные лимфатические узлы.

Лептоспироз как бактериемическая лихорадочная инфекция в отличие от брюшного тифа и паратифов (в зависимости от вида возбудителя) нередко протекает с желтушным синдромом или без него, с выраженной болезнен­ностью мышц, особенно икроножных, с мелкими кровоизлияниями в конъюнк­тиву глаз, часто с явлениями острого нефрита, с более плотной увеличенной печенью и селезенкой, преимущественно с лейкоцитозом и сдвигом лейко­цитарной формулы влево. Эпидемиологически лептоспироз — типичная вод­ная зоонозная инфекция.

Дифференциальная диагностика висцерального лейшманиоза в лихо­радочной фазе болезни от тяжелых форм брюшного тифа должна вестись с учетом эпидемиологических, клинических, бактериологических и соответ­ственно паразитологических и серологических данных. Распространение лейшманиоза ограничивается тропическими и субтропическими странами, а брюшной тиф — регистрируется повсеместно. Этим двум нозологическим формам свойственны волнообразное течение лихорадки и лейкопения. Уве­личенная селезенка и печень у больных брюшным тифом имеют относительно мягкую консистенцию, а при лейшманиозе они плотные и бугристые.

От острых миело- и лимфолейкоэов рецидивирующая форма брюшного тифа отличается главным образом результатами пункциониой биопсии — лейкоцитозом и гиперлейкоцитозом, а брюшной тиф — обнаружением лейко­пении, высевом гемокультуры брюшного тифа и положительной реакцией Видаля.