Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Геморрагические лихорадки — вирусные заболевания, в клинической картине которых преобладают гипертермия и геморрагический синдром. Типичные проявления этой группы инфекций — повышение проницаемости сосудов, универсальный капилляротоксикоз, прострация, инфекционно-ток-сический шок.

Этиология. Возбудители весьма разнообразны. Они относятся к ка­тегории вирусов, отличающихся по антнгенной структуре и другим свой­ствам. В группу геморрагических лихорадок входят более десяти вирус­ных болезней человека. По этиологическим признакам и факторам пере­дачи инфекции эти лихорадки распределяются следующим образом:

клещевые — крымская, омская, кьясанурская, комариные — желтая, денге, чикунгунья; при контакте с зараженными животными — геморрагический нефрозонефрит или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, аргентинская и боливийская лихорадки, болезнь Лаоса и другие.

Эпидемиология. В нашей стране встречаются только 3 нозологиче­ские формы: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

крымская и ее разновидность — среднеазиатская лихорадка; омская ге­моррагическая лихорадка. В последние годы обнаружены идентичные за­болевания в различных географических зонах мира — в Аргентине, Бо­ливии, Индии, Таиланде, на Филиппинах и в других странах. Большин­ство геморрагических лихорадок относятся к природно-очаговым болезням. Они встречаются в виде спорадических заболеваний и реже в виде эпи­демических вспышек, возникающих в условиях определенного ландшафта (лесистая или степная местность, тайга). Наиболее распространена ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом, природные очаги кото­рой выявлены в центральных районах СССР (Тульская, Ярославская, Владимирская, Костромская области), в Приуралье и на Урале, в Закар­патской, Ивано-Франковской, Харьковской, Ростовской областях, а также во многих странах Европы, где эта болезнь издавна известна под на­званием эпидемической нефропатии. Вспышки геморрагического нефрозо-нефрита наблюдались в Южной Корее, Маньчжурии. Случаи геморраги­ческой лихорадки с почечным синдромом зарегистрированы в 1982 и 1983 гг. во Франции. Резервуаром вируса являются различные грызуны, главным образом полевки. Заражение происходит при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Описаны лабораторные вспышки, возникшие в результате аспирационного заражения. В передаче омской и крымской лихорадок основная роль принадлежит клещам. Не­которые лихорадки, в частности среднеазиатская, передаются от человека человеку. Заболеваемость определяется сезонностью распространения.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека и вызывает глу­бокие изменения внутренних органов. Наиболее типично поражение кро­веносных сосудов, что приводит к возникновению геморрагических прояв­лений, выступающих на первый план в клинической картине болезни. В происхождении геморрагического синдрома большое значение имеет не только поражение сосудистой стенки, но и нарушение свертывающей систе­мы крови. Для ряда лихорадок характерно поражение почек — двусто­ронний интерстициальный серозно-геморрагический нефрит и сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения. На этой почве развивается азотемическая уремия, кровоизлияния в пирамидки почек. Типична патологоанатомическая картина, характеризующаяся усиленным кровенаполнением органов.

Клиника. Каждая геморрагическая лихорадка имеет свои отличитель­ные особенности и вместе с тем все они имеют сходные признаки. Дли­тельность инкубационного периода — от 1 до 3 нед. Эти ориентировоч­ные сроки могут широко варьировать. Всем лихорадкам присуще острое, внезапное начало с ознобом, гипертермией, слабостью, нарастающей инток­сикацией. Температура обычно резко повышается и вскоре снижается по типу кризиса или ускоренного лизиса. На основании характера лихорадочной реакции обычно трудно остановиться на каком-либо диагнозе. В случаях критического снижения ее нередко ошибочно рассматривают как гриппоз­ную, иногда она напоминает тифо-паратифозную, септическую. В начальный период нередко бывает головная боль, усиливающаяся в разгар болезни на уровне высокой температуры и стихающая по мере ее снижения. Из других жалоб начального периода можно отметить общую разбитость, боль в мышцах и животе, потерю аппетита, тошноту и рвоту, сухость во рту, жажду. Жалобы многообразны, динамичны, изменчивы на протяже­нии не только дня, но и нескольких часов. Они отражают цикличность болезни, закономерную смену отдельных симптомов.

Характерно заметное покраснение лица. Гиперемия распространяет­ся на шею и верхнюю часть туловища. Веки слегка набухают, от этого лицо приобретает некоторую одутловатость. Отчетливо выражена инъек­ция сосудов склер. Зев гиперемирован, отмечается энантема мягкого нёба. Положительный симптом щипка, кровоизлияния на местах инъекций говорят о повышенной ломкости сосудов. Одним из типичных проявлений является геморрагический синдром: петехиальная сыпь, носовое, гастродуоденаль-ное, маточное кровотечения.

В процессе развития болезни все более отчетливо проявляются типичные симптомы и признаки, позволяющие разграничить геморрагические лихо­радки по этиологическому признаку. При инфекционном нефрозонефрите в клинической картине нарастают признаки глубокого поражения почек. Появляется боль в пояснице. Симптом Пастернацкого резко положитель­ный. Даже легкое прикосновение к пояснице вызывает резкую болевую ре­акцию, столь выраженную, что некоторые больные уклоняются от по­вторного осмотра под предлогом сильной болезненности. С наступлением боли обычно отмечается олигурия. Характерно появление в моче белка, эритроцитов, дегенеративных клеток эпителия почечных канальцев и свое­образных фибринных цилиндров, отслаивающихся клеток почечного эпите­лия. Белок появляется в моче в конце 1-й недели болезни, быстро нарастает по мере усиления боли в пояснице, достигая высоких показателей. При добавлении в пробирку сульфосалициловой кислоты моча сразу превраща­ется в сплошной творожистый осадок. В последующем олигурия сменяет­ся полиурией, удельный вес мочи снижается до 1002 — 1003.

Типичны жалобы, связанные с расстройством зрения. Больные жа­луются, что у них словно сетка перед глазами, туман, рябит в глазах, предметы сливаются вдали, что можно объяснить парезом аккомодации. Возникающая вначале лейкопения сменяется лейкоцитозом, повышается СОЭ, возрастает активность аминотрансфераз, повышается уровень оста­точного азота в крови.

Нередким проявлением крымской лихорадки являются геморрагии, распространенные миалгии, боль в животе, брадикардия, артериальная ги-потензия, умеренный гепатолиенальный синдром, иногда гнойно-септиче­ские осложнения. Температурная кривая носит двугорбый характер. Па­тология со стороны почек мало выражена. Картина крови: лейкопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Среднеазиатская лихорадка, как клинический вариант крымской, сопровождается обильными кровоизлияниями, протекает тяжело с высокой летальностью, отличается высокой контагиозностью. Омская лихорадка характеризуется двухвол­новой температурной кривой, слабо выраженными геморрагиями, довольно часто осложняется пневмонией, бронхитом, в патологический процесс во­влекается центральная нервная система. Одной из характерных особен­ностей является брадикардия, снижение АД. Возникающую иногда боль в животе можно объяснить увеличением забрюшинных лимфоузлов. Иногда появляется боль в пояснице, скорее миогенного характера.

При оценке клинического течения геморрагических лихорадок сле­дует учитывать природноочаговый характер этих заболеваний. Симпто­матика одной и той же болезни, особенно тяжесть клинического тече­ния, существенно меняется в зависимости от условий окружающей среды, географического ландшафта, метеорологических факторов в условиях од­ного и того же эндемического очага. Например, на Дальнем Востоке, в Южной Корее, Венгрии, Болгарии лихорадка с почечным синдромом не­редко протекает в тяжелой форме, а в скандинавских странах значи­тельно легче. Изменчивость клинического течения в условиях различных географических зон приобретает большое значение в распознавании прч-родноочаговых инфекций. Эту особенность необходимо учитывать при по­становке окончательного диагноза.

Дифференциальный диагноз проводится на основании комплекса эко­логических, клинических и лабораторных данных. Большое значение при­обретает эпидемиологический анамнез, своевременная оценка географи­ческого ландшафта, зоологическая характеристика местности с учетом вида грызунов и переносчиков.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом нередко при­нимают за иктерогеморрагический лептоспироз из-за сходства по ряду кли­нических признаков — острое начало, гиперемия лица, носовые кровоте­чения, петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, острая печенная недостаточность, гиперлейкоцитоз, по­вышенная СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия, азотемия. Такую ошибку допускали в свое время в некоторых регионах, где волокнистые образо­вания в крови больных геморрагической лихорадкой неправильно рас­ценивали как лептоспиры, что вводило в заблуждение клиницистов, рас­сматривающих результаты лабораторных исследований в отрыве от кли­ники. При разграничении этих нозологических форм следует учитывать, что лептоспирозу более присущ водный фактор заражения, распростра­ненные миалгии, особенно боль в икроножных мышцах, что не характерно для геморрагической лихорадки.

По ряду клинико-эпидемнологических признаков геморрагическая лихорадка приближается к клещевому энцефалиту. Обе нозологические формы, иногда выявляемые в условиях одного природного очага, заселен­ного полевками, характеризуются острым началом, гипертермией, ознобом, миалгиями, головной болью, рвотой, брадикардией, менингеальными симптомами. Но сосудистые нарушения, кровоизлияния, признаки пора. жения почек, характерные для геморрагической лихорадки, отсутствуют при клещевом менингоэнцефалите, для которого типичны менингеальные симптомы, наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости, а также вто­рая лихорадочная волна, чего не наблюдается при геморрагической ли­хорадке.

При распознавании геморрагических лихорадок следует помнить о туляремии. Между ними имеются черты клинического и особенно эпи­демиологического сходства. Обе болезни возникают в условиях природного очага с родственным географическим ландшафтом (в частности, степной) и источником инфекции (полевки). Геморрагическая лихорадка, как и туляремия, может быть вызвана миграцией грызунов в жилище человека. Оба заболевания имеют идентичный (аэрогенный) путь заражения. Как и геморрагическая лихорадка, туляремия обычно начинается остро: оз­нобом, гипертермией, головной болью, миалгией. Внешний вид также харак­теризуется большим сходством: красное лицо, гиперемия зева, конъюнк­тивит, инъекция сосудов склер; печень и селезенка обычно не прощупывают­ся; лейкоцитоз. Однако при туляремии нет геморрагического синдро­ма, боли в пояснице. В моче отсутствуют патологические элементы, если не считать следов белка и единичных гиалиновых цилиндров. Последующее течение заболевания, выявление локальных призна­ков при туляремии в зависимости от клинической формы (бубоны, ангина, пневмония) и симптомов почечной недостаточности при гемор­рагической лихорадке с учетом эпидемиологического анамнеза и резуль­татов внутрикожной туляриновой пробы дают достаточное основание для постановки окончательного диагноза.

Геморрагическую лихорадку приходится различать с брюшным тифом. Высокая температура, озноб, иногда тифозное состояние, головная боль, гипотензия, ранняя лейкопения,— все эти признаки нередки у больных геморрагической лихорадкой в начальный период. Однако упорные жалобы на боль в пояснице, снижение диуреза, нарастающая альбуминурия, геморрагические явления, патологический осадок мочи, лейкоцитоз вслед за лейкопенией, отрицательная гемокультура с учетом эпидемиологиче­ского анамнеза — все это позволяет отказаться от диагноза брюшного тифа.

По начальным клиническим признакам геморрагическая лихорадка напоминает Ку-лихорадку внезапностью своего начала с ознобом и вы­сокой температурой, головной болью, светобоязнью, болезненностью при движении глазных яблок, внешним видом больного, брадикардией. Од­нако при Ку-лихорадке не бывает геморрагических явлений, за исключе­нием носовых кровотечений у отдельных больных, боли в пояснице, симптомов поражения почек, т. е. признаков, присущих геморрагической лихорадке.

За геморрагический нефрозонефрит ошибочно может быть принят ревматизм, особенно его септическая форма. В этих случаях у больных наблюдается острое начало, высокая температура, абдоминальный синд­ром, кровоизлияния, иногда под конъюнктиву склер, поражение почек по типу ревматической нефропатии с быстро преходящей массивной аль­буминурией, гематурией, появлением в осадке мочи дегенеративных кле­ток почечного эпителия и белковых цилиндров, длительной гипоизосте-нурией. Наличие боли в суставах, стойкий и нарастающий систоличе­ский шум у верхушки сердца, прогрессирующая анемизация, совершенно нетипичная для геморрагической лихорадки, стойкое повышение СОЭ при отсутствии эпидемиологических данных, обязательных для природно-оча-говых инфекций,— все перечисленное облегчает дифференциальную диаг­ностику, которая в ряде случаев может представлять определенные трудности.

Эпидемиологический анамнез, отсутствие отеков и гипертензии, кратко­временная протеинурия, результаты микроскопического исследования осад­ка мочи позволяют сравнительно легко отграничить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом от гломерулонефрита.