Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / РИККЕТСИОЗЫ ЭНДЕМИЧЕСКИЕ

РИККЕТСИОЗЫ ЭНДЕМИЧЕСКИЕ

Риккетсиозы эндемические (зоонозные) — группа трансмиссивных острых инфекционных болезней, которые вызываются риккетсиями и имеют ряд общих патогенетических, клинических и иммунологических черт. Они встречаются во всех странах, большинство из них — типичные природно-очаговые инфекции. Резервуаром возбудителя являются некоторые виды мелких млекопитающих, клещи, а переносчиками — кровососущие членисто­ногие (клещи, блохи). Зоонозными риккетсиозами человек заболевает при нахождении в эндемических очагах. Для окружающих такой больной не опасен. Все риккетсиозы являются остро протекающими циклическими болезнями с выраженной интоксикацией, характерным симптомокомплексом поражения сосудистой и нервной систем, сыпью (кроме Ку-лихорадки). Однако каждая форма риккетсиоза имеет свою клиническую картину. На территории СССР встречаются следующие эндемические риккетсиозы:

эндемический (крысиный) сыпной тиф,' марсельская лихорадка, клещевой риккетсиоз Северной Азии, везикулезный риккетсиоз, лихорадка цуцу-гамуши, Ку-лихорадка.

Этиология. Возбудители эндемических риккетсиозов (риккетсии) — очень мелкие облигатные внутриклеточные паразиты, по строению сходны с бактериями, но отличаются выраженным полиморфизмом Малоустойчивы к нагреванию и обычным дезинфицирующим средствам Культивируются на куриных эмбрионах и культурах клеток. Патогенны для многих тепло­кровных, размножаются в организме членистоногих (переносчиков). Чувствительны к антибиотикам.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм через кожу при укусе переносчиком болезни, реже заносится на слизистые оболочки при раздавля-вании клещей. При Ку-лихорадке заражение происходит алиментарныч, аспирационным или контактным путем В месте внедрения формируется первичный аффект, развивается регионарный лимфаденит. Размножение риккетсии происходит в клетках эндотелия сосудов, серозных оболочек, ретикулогистиоцитарной системы с развитием специфических гранулем. Развивается универсальный инфекционный васкулит. Риккетсиемия и токсе­мия приводят к функциональным и морфологическим изменениям в нервной системе и внутренних органах. Перенесенная риккетсиозная инфекция оставляет стойкий иммунитет.

Дифференциальный диагноз различных эндемических риккетсиозов про­водится с учетом клинико-эпидемиологических признаков, приведенных в табл. 14. При разграничении с другими сходными по началу или течению болезнями необходимо прежде всего учитывать характерные для большин­ства эндемических риккетсиозов эпидданные (пребывание в эндемическом очаге, сезонность, укусы клещей и др.) и триаду симптомов: первичный аффект, регионарный лимфаденит (кроме крысиного сыпного тифа и Ку-лихорадки), а также обильную, захватывающую ладони и подошвы макуло-папулезную (кроме Ку-лихорадки), а при везикулезном рик-кетсиозе — необильную везикулезную сыпь. При всех приводимых ниже болезнях отсутствует первичный аффект с регионарным лимфаденитом, а если есть сыпь, то характер ее иной и она не бывает на ладонях и подошвах.

Эндемические риккетсиозы могут иметь большое сходство с эпидеми­ческим сыпным тифом средней тяжести и легкой формы и болезнью Брилла. Сыпной тиф отличается более выраженной неврологической симпто­матикой, чаще наблюдаемым тифозным состоянием, в ряде случаев сро­ками появления сыпи (4—5-й день), розеолезно-петехиальным характером ее и отсутствием на ладонях и подошвах, симптомами Киари—Авцына, Говорова — Годелье, энантемой Розенберга, тахикардией, лейкоцитозом, от цуцугамуши — отсутствием полиаденита, а также положительными РА, РСК и РНГА с антигенами из риккетсии Провачека.

Грипп отличается от эндемических риккетсиозов коротким лихора­дочным периодом (3—5 дней), локализацией головной боли в области надбровных дуг и висков, наличием катаральных явлений в верхних дыха­тельных путях (кашель, насморк), гранулезным фарингитом, отсутствием гепатолиенального синдрома и указанной выше триады.

При лептоспирозе отмечаются сильная боль в икроножных мышцах, характерный склерит, тахикардия и нейтрофильный лейкоцитоз При более тяжелых формах болезни — геморрагический синдром, поражение почек, желтушность склер и кожи, нередко менингеальный синдром с наличием изменений в спинномозговой жидкости, характерных для серозного менинги­та. Диагноз подтверждается нахождением лептоспир в крови и моче и поло­жительной реакцией агглютинации и лизиса с лептоспирами

Таблице 14. Общая характеристика эндемических риекетсиозов

Болезнь	Распростра­нение	Воз-буди- тель, рик-кет-сий	Источник	Пере­нос­чик	Характер заболева­емости, сезонность	Инку­баци­онный пе­риод, дни
Эндемический (крыси­ный, блошиный) сып­	Дальний Восток. бассейны Балтий­	Р. Муэе-	Крысы, мыши	Кры­синые	Споради­ческая,	е—12 (5-
кой тиф	ского, Черного мо­	ра		блохи	осе н не­	15)
	рей				зимняя
Марсельская (среди­	Бассейны Среди­	Р.	Собаки,	В ос­	Споради­	5—10
земноморская) лихо­	земного, Черного	Коно-	собачий	нов­	ческая,	(3-
радка	морей	Р"	клещ	ном	весенне-	18)
				соба­	летння
				чий
				клещ
Клещевой риккетсиоз	Сибирь, Дальний	Р.	Клещи,	Иксо-	То же	3-7
(сыпной тиф) Северной Азии	Восток» Средняя Азия"	Сибн-рика	мыше­видные	довые клещи		(3-10)
			грызуны
Везикулезный (оспопо-	Регистрировался в	Р.	Мыши.	Гама-	Споради­	7—10
добный) гамазориккет-	Донецкой области	Мурн-	крысы,	зовые	ческая,	(7-
сиоз		нус	клещи	клещи	весен не­	14)
	.				летняя
Лихорадка цуцугамуши	Дальний Восток	р.	Клещи,	Кле­	Споради­	7—10
(японская речная лихо­	(Приморье). Юго-	Ори-	грызуны	щи-	ческая,	(5-
радка»	Восточная Азия	ента-		крас-	летняя	21)
		•лис		нотел-
				ки
Ку-лихорадка	Повсеместно	Р.	Дикие и	Кле­	Споради­	14—19
		Бер-	домашние	щи	ческая,	(3-
		нета	животные,		весенняя	30)
			птицы

Для геморрагических лихорадок свойствен геморрагический характер сыпи, носовые, кишечные, легочные кровотечения. При геморрагических лихорадках с почечным синдромом резко положительный симптом Пастер-нацкого, тяжелая почечная патология.

При лихорадке денге наблюдаются двухволновая температурная кривая, резкая боль в суставах, характерная походка, выраженный поли­аденит, первоначальная тахикардия. Во время второй волны появляет­ся сыпь, сопровождающаяся зудом, после исчезновения ее отмечается шелушение. При геморрагической форме денге — геморрагическая сыпь, кровотечения, симптомы поражения почек. Диагноз денге подтверждается выделением вируса, а также РТГА, РСК, реакцией нейтрализации.

Ку-лихорадка из всех разбираемых риккетсиозов отличается значитель­ным полиморфизмом клинических симптомов, и дифференциальный диагноз ее представляет подчас значительные трудности. При брюшном тифе в отличие от Ку-лихорадки начало болезни часто постепенное, кожа бледная, наблюдаются характерный «брюшнотифозный» язык, типичная розеолезная сыпь с 8—11-го дня болезни, метеоризм, феномен пальпа-торной крепитации и симптом Падалки в правой подвздошной области. Длительная боль в мышцах и суставах не характерна. Диагноз подтверждается бактериологическими и серологическими исследованиями.

Бруццеллез отличается от Ку-лихорадки волнообразной лихорадкой, относительно удовлетворительным состоянием больных при высокой температуре, профузным потом, мигрирующей болью в суставах и мышцах, наличием микрополиаденита, образованием болезненных фиброзитов, целлюлитов, а в последующем поражением двигательного аппарата, нервной и мочеполовой систем. Положительные реакции Райта и Хеддлсона, кожно-аллергическая проба Бюрне подтверждают диагноз

Пневмонические формы орнитоза особенно трудно дифференцировать с Ку-лихорадкой при развитии пневмонии. Оба заболевания отличаются полиморфизмом проявлений, возможностью длительного течения Соответ­ствующий эпиданамнез и РСК с орнитозным антигеном, РТГА решают вопрос о диагнозе.

Везикулезный риккетсиоз в ряде случаев приходится дифференциро­вать с ветряной оспой. Необходимо учитывать возраст больных (болеют дети). Кроме того, при ветряной оспе сыпь часто сопровождается зу­дом, подсыпания везикул проходят с подъемом температуры, наблюдается значительный полиморфизм сыпи: на ограниченном участке кожи имеются пятнышки, папулы, везикулы, корочки. При везикулезном риккетсиозе элементы более крупные (до 10 мм) и редкие, всегда можно найти первичный аффект с регионарным лимфаденитом.

Достоверное распознавание эндемических риккетсиозов обеспечива­ется бактериологическими (заражение лабораторных животных) и сероло­гическими исследованиями.