Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / КАНДИДОЗЫ

КАНДИДОЗЫ

Кандидовы — заболевания, вызванные дрожжеподобными грибами.

Этиология. Существует большое количество дрожжеподобных грибов, но основным возбудителем является кандида. Род кандида включает 80 видов. Наиболее часто встречается кандида Альбиканс, характерным для этого рода является образование псевдомицелия. Будучи аэробами, кандиды являются сапрофитами слизистых оболочек рта, кишок, влага­лища; способны развиваться в различных условиях окружающей среды, хорошо растут на многих питательных средах (пивное сусло, среда Сабуро, картофельный агар с желчью и др.).

Эпидемиология. Дрожжеподобные организмы широко распространены в природе: наружные покровы и пищеварительный канал человека и животных, плоды и ягоды, стебли и листья растений, некоторые на­секомые, вода и почва — вот тот неполный перечень объектов, которые могут служить резервуаром указанных грибов. Кандидозы встречаются во всех странах мира, особенно часто в поясе тропического и субтропи­ческого климата. Контагаозность невелика

Патогенез. Дрожжеподобные грибы являются нормальными сапрофи­тами. При определенных условиях они могут стать причиной тяжелых осложнений. Кандидозами часто заболевают новорожденные. У детей старшего возраста и у взрослых, особенно у лиц пожилого и старче­ского возраста, они развиваются чаще при ослаблении организма

Значительная роль в возникновении кандидозов принадлежит антн-биотико- и гормонотерапии. Длительное применение антибиотиков при­водит к подавлению нормальной микрофлоры организма В условиях, когда организм человека ослаблен, нарушен синтез витаминов, имеется раздражение или повреждение слизистых оболочек (особенно препара­тами широкого спектра действия), малопатогенные микроорганизмы ста новятся для данного больного патогенными и обусловливают возникновение суперинфекции грибами, палочкой сине-зеленого гноя, стафилококком, протеем.

Клиника. Проявления кандидозов разнообразны Дрожжеподобные гри­бы обладают способностью поражать все слизистые оболочки, внутренние органы и системы в связи с возможностью гематогенного распростране­ния Вследствие клинического полиморфизма кандидозы разделяются на 4 основные группы' кандидозы слизистых оболочек, кандидозы кожи и ее придатков, висцеральные системные кандидозы и вторичные аллергиче­ские заболевания.

Кандидоз слизистой оболочки полости рта — наиболее частое ослож­нение терапии антибиотиками В начальный период слизистая оболочка полости рта принимает темно красную окраску, становится сухой, гладкой, затем появляются точечные налеты, сливаясь, они образуют беловато-сероватые пленки В тяжелых запущенных случаях налеты становятся плотными и приобретают серовато-грязную окраску, при удалении их обнажается эрозированная кровоточащая слизистая оболочка.

Кандидоз слизистой оболочки миндалин, зева и гортани обычно сопутствует кандидозу слизистой оболочки полости рта. На поверхности миндалин, реже — дужек появляются белесоватые налеты. Боль при глота­нии в большинстве случаев отсутствует, температура не повышается, регио-нарные лимфатические узлы не увеличиваются. При поражении гортани от­мечаются охриплость голоса, афония, затрудненное дыхание. Висцеральные формы проявляются в виде легочной, кишечной форм и канд-ида-сепсиса.

Кандидоз легких — одно из наиболее часто встречающихся осложне­ний антибиотикотерапии, особенно у пожилых людей и маленьких детей. Процесс может быть первичным, возникать при неадекватной терапии больных ОРЗ, дизентерией, в послеоперационный период. Кандидоз легких бывает вторичным, когда инфекция дрожжеподобными грибами осложняет заболевание легких, развившееся у больного до применения антибиотиков В легких и остро протекающих случаях заболевание напо­минает бронхит и быстро проходит после отмены антибиотиков. В других случаях кандидоз нередко принимает угрожающее течение, сопровождаясь симптомами сепсиса.

В начальной стадии заболевание характеризуется сухим мучительным кашлем со скудной мокротой. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Отмечается общая слабость, озноб, ночной пот. При дальнейшем раз­витии процесса мокрота становится слизисто-гнойной, иногда с прожилками крови Поражение носит очаговый или сливной характер и имеет призна­ки пневмонии.

Течение кандцдозной пневмонии может быть вялым, затяжным с перио­дическими обострениями и рецидивами После улучшения состояния боль­ного в результате антибиотикотерапии начинается постепенное ухудше­ние — на фоне субфебрильной температуры появляется (или усиливается) сухой и болезненный кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества вязкой мокроты

Рентгенологическая картина кандида-пневмонии разнообразна не толь­ко в зависимости от стадии заболевания, но и от реактивности организма и характеризуется неустойчивостью проявлении Рентгенологически опреде­ляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию. Не­редко наблюдается распад тканей с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра Прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены.

Диагностика кандидоза легких должна основываться на сопоставле­нии клинической картины, течения заболевания и результатов лабора­торных исследовании в динамике.

Кандидоз органов пищеварения является довольно частым следствием антабиотикотерапии дизентерии и других кишечных инфекции. В легких случаях явления кишечного кандидоза быстро прекращаются после отмены антибиотиков, иногда болезнь может приобрести длительный и упорный характер.

В начальный период наблюдаются потеря аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, иногда со "слизью и кровью, вздутие и боль в животе, зуд в области заднего прохода. При прогрессировании кандидоза про­исходит обезвоживание организма, нарастают явления интоксикации, ади­намия, ложные позывы.

Клиническое распознавание кандидамикоза кишечника часто затрудне­но, так как симптоматика в общем мало отличается от энтероколитов и колитов другой этиологии.

Диагностика этой формы трудно доступна также в тех случаях, когда она является осложнением дизентерии и других кишечных инфек­ций. Иногда кандидамикоз кишечника ошибочнс^рассматривают как хро­ническую дизентерию или рецидив ее. В результате неправильной диагно­стики больные продолжают получать антибактериальные препараты, что ухудшает их состояние, а иногда и приводит к развитию генерали-зованных форм кандидамикоза и бактериальных суперинфекций (стафило­кокковых, протейных и др.).

Кандида-сепсис по клиническим проявлениям мало чем отличается от бактериального сепсиса. Следует подчеркнуть, что во всех случаях непременным симптомом кандида-сепсиса является молочница полости рта. Однако у тяжелобольных молочница рта может возникнуть и при отсут­ствии висцерального кандидоза, в терминальной стадии заболевания. Кан-дида-сепсис обычно характеризуется длительным тяжелым течением, сопро­вождается прогрессирующим истощением и нередко заканчивается смертью больного Решающим для диагностики этой формы является обнаруже­ние возбудителя при посеве крови. Дрожжеподобные грибы рода кандида в крови больных обнаруживаются периодически, поэтому кровь для бактерио­логического исследования следует брать в первые часы суточного подъема температуры Диагностическое значение при клинических проявлениях сепсиса может иметь и повторное обнаружение дрожжеподобных грибов в моче.

Природа кандидамикозов выявляется на основании комплекса кли­нических, микологических и иммунологических данных Недооценка ведет к ошибкам диагностики.

При всем многообразии клинической симптоматики и сходстве с другими заболеваниями кандидозам присущи некоторые признаки, позво­ляющие при внимательном осмотре больного, если не диагностировать, то хотя бы заподозрить кандидозное заболевание и провести лаборатор­ные исследования для подтверждения клинического диагноза. Постоянное носительство дрожжеподобных грибов на слизистых оболочках, коже и обна­ружение их в различных экскретах (кал, моча, мокрота) обязывает с большой осторожностью относиться к находкам этих грибов в соответст­вующем материале. Однако при приеме больным антибиотиков подобная микроскопическая картина наблюдается и без каких-либо изменений того или иного органа. Эти находки свидетельствуют о том, что под влиянием антабиотикотерапии у больного развились признаки дисбактерио-за, что является сигналом возможности возникновения кандидоза. Толь­ко повторное обнаружение большого количества элементов гриба, иногда в виде гроздьев, множественного почкования, наличие мицелия в сочетании с клиническими изменениями дают основание для диагноза кандидоза. У 30—50 % здоровых лиц при посеве соответствующего материала на питательные среды можно выделить культуру кандида Однако получение культуры кандида из крови, спинномозговой жидкости, пунктата лимфати­ческих узлов, закрытых абсцессов является убедительным доказатель­ством того, что у больного имеется кандидоз.

Большое значение в постановке диагноза висцерального кандидоза имеют серологические реакции крови с кандида-антигенами, которые оказы­ваются у таких больных, как правило, положительными (РСК, реакции агглютинации и аутоагглютинации в титре 1 : 160, 1 : 320 и более).

Дифференциальный диагноз. Наиболее частым поводом для ошибоч­ного диагноза кандидоза является стоматит, развитие которого связано с токсическим действием антибиотиков. Стоматит характеризуется в большин­стве случаев резко выраженными воспалительными явлениями — гипере­мией, отеком слизистой оболочки, на фоне которой в одних случаях возникают множественные эрозии, явления гингивита, сопровождающиеся резкой болезненностью. В других случаях язык становится гладким, ли­шенным сосочков, красным и сухим, появляются трещины.

Ошибочный диагноз кандидоза ставят иногда при наличии у больного лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Последней свойственно утолщение эпителия слизистой оболочки в виде пятен или полос серовато-белого цвета, плотной консистенции.

Следует также исключить папулезный сифилис слизистой оболочки полости рта, который распознается по наличию округлых папул белого цвета, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки с отчетливыми границами и периферическим темно-красным ободком. Общее состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, увеличены ре-гионарные лимфатические узлы, положительная реакция Вассермана

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с поражениями слизистой оболочки полости рта при ящуре. Это заболевание начинается остро с высокой температуры, боли в мышцах, озноба Затем на фоче резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки полости рта появ­ляются множественные пузырьки с последующим образованием язвочек. Большое значение при этом имеет эпиданамнез.

Дифтерию позволяет исключить отсутствие отечности окружающих тканей, регионарною лимфаденита, явлений интоксикации и температурной реакции

Лептотрихоз миндалин — заболевание, вызываемое лептотриксом, из­вестное под названием «фарингомикоз», часто является поводом для диаг­ноза кандидоза. На миндалинах образуются беловато-сероватые пробки очень плотной консистенции, сидящие в углублениях и криптах слизистой оболочки миндалин. Пробки могут быть с трудом удалены, но они снова образуются на тех же и других местах. Регионарный лимфаденит отсут­ствует, температура нормальная. Воспалительные явления и болезненность при глотании могут возникать, когда пробка достигает больших размеров. Лептотрихоз миндалин отличается хроническим течением, тяжело поддается лечению. Диагноз лептотрихоза устанавливается без особого труда при микроскопическом исследовании пробок на миндалинах.

Каидидоз может симулировать туберкулез легких. При хроническом туберкулезе легких, особенно формах, протекающих с образованием каверн, но при отсутствии в повторных анализах микобактерий туберкулеза можно заподозрить кандидоз легких.

Для кавернозной кандида-пневмонии характерны быстрое возникно­вение тонкостенных полостей и исчезновение их после прекращения лече­ния антибиотиками и назначения противогрибковых препаратов, отсут­ствие микобактерий туберкулеза при многократных исследованиях мокроты и указаний на туберкулез в анамнезе больного, обнаружение в повторных анализах мокроты псевдомицелия и почкующихся клеток, положительные серологические исследования.

Некоторые формы кандидозного поражения легких необходимо диф­ференцировать с новообразованиями. В этих случаях большое значение имеют лабораторные исследования в динамике.

Клиническое распознавание кандидозов кишечника часто затруднено, так как симптоматика в общем мало отличается от энтероколита и ко­лита другой этиологии Диагностика этой формы трудна в тех случаях, когда она развивается как осложнение при лечении дизентерии и дру­гих кишечных инфекций

Иногда кандидоз кишечника ошибочно рассматривают как хрони­ческую дизентерию или рецидив ее. В результате неправильной диагно­стики больные продолжают получать антибактериальные препараты, что ухудшает их состояние, а иногда приводит к развитию генерализованных форм кандидоза и бактериальных суперинфекций (стафилококковых, про­тейных и др).