Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ

ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ

Паротит эпидемический — широко распространенное вирусное заболе­вание, поражающее преимущественно слюнные железы, другие органы эндокринной системы и нервную систему.

Этнология. Возбудитель относится к роду парамиксовирусов В естест­венных условиях патогенен только для людей. Обладает тропизмом к железистой и нервной ткани. На электронных микрограммах проявляется в виде сферических и нитевидных структур. Обладает гемагглютинирую-щей активностью в отношении эритроцитов человека, некоторых животных. Малоустойчив к действию ряда физических и химических факторов, инакти-вируется при температуре 55—60 °С в течение 20 мин. При низких температурах сохраняется в течение нескольких недель и месяцев, что обусловливает возможность возникновения зимних вспышек. Для культиви­рования вируса в лабораторных условиях используются куриные эмбрионы, клеточные культуры.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек Забо­левание передается капельным путем, не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного. Вирус обнаруживается в слюне в конце инкубационного периода на 3—8-й день болезни, после чего выделение возбудителя прекращается. Заболеваемость, как правило, носит' эпидемический характер. Нередко наблюдаются стертые, клинически бессимптомные формы. В этом случае бальные особенно опасны для окружающих. Максимум заболеваемости приходится на холодное время года (декабрь — март) и постепенно сни­жается к весне. Летом отмечаются лишь спорадические случаи.

Вспышки нередко носят локальный характер, заболевание распро­страняется постепенно. Особенно подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 до 15 лет, но болеют и взрослые. Инфекция оставляет после себя стойкий иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей, миндалины. Проникая в кровь, вирус разносится по всему организму, сосредоточиваясь главным образом в слюнных, поджелудочной, половых железах, нервной системе, вызывая развитие не только паротита, но и орхита, панкреатита, менингита, менингоэнце-фалита, энцефалита. Возможно выделение вируса из крови уже на ранних этапах развития болезни. Вирус выделяется из крови и слюнных желез, а также из ткани поджелудочной железы, яичек, спинномозговой жидкости. Генерализация вируса в организме приводит к многообразию клини­ческих форм заболевания. Патоморфологические изменения слюнных желез характеризуются мононуклеарной клеточной инфильтрацией стромы и ди­строфическими изменениями железистого эпителия. Аналогичные явления могут наблюдаться в поджелудочной железе, яичках, молочной железе. Воз­можны острые воспалительные изменения в вилочковой и щитовидной же­лезах, а также в печени по типу серозного гепатита.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 3 до 35 дней, в сред­нем 16 дней. Заболевание протекает по типу острой инфекции с корот­ким продромальным периодом, в течение которого отмечаются недомогание, упадок сил, ухудшение аппетита, познабливание, головная боль У детей начальный период может сопровождаться повторной рвотой, судорожными подергиваниями, менингеальными явлениями. Спустя 1—2 дня повышается температура, появляются чувство напряжения и тянущая боль в околоушной области, шум и звон в ушах, боль при жевании Впереди ушной раковины появляется быстро распространяющаяся припухлость, заполняющая ретро-мандибулярное пространство. В течение ближайших дней припухлость за­метно увеличивается и достигает полного развития на 5—6-й день болезни Мочка >ха оттопыривается, приподнимается кверху и кпереди, что придает больному вид, типичный для этой инфекции. Кожа над пораженной желе­зой растянута, лоснится. Припухлость упругой консистенции, малоболез-нена на ощупь. Больной с трудом раскрывает рот, говорит приглушенным голосоч с носовым оттенком.

Спустя 2—5 дней припухлость нередко появляется и на противо­положной стороне, что сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры, усилением болезненности при жевании, пони­жением слюноотделения При осмотре зева иногда удается увидеть набуха­ние слизистой оболочки у выхода околоушного протока, однако этот симптом нельзя рассматривать как специфический, поскольку он встречается и при других заболеваниях.

Кроме околоушных могут поражаться и другие слюнные железы: под-нижнечелюстные и подъязычные. Наблюдаются сочетанные формы с одно­временным вовлечением в патологический процесс околоушных, под­челюстных и подъязычных желез. Местные явления сопровождаются лихо­радкой. Температура остается повышенной в течение 5—7 дней, затем снижается по типу ускоренного лизиса. Выраженной патологии внутренних органов обычно не наблюдается. Иногда, особенно у взрослых, отмечается брадикардия; описаны случаи заболевания, сопровождающиеся миокарди­том, эндокардитом Размеры печени и селезенки, как правило, не увеличены. В крови наблюдаются лейкопения, иногда лейкоцитоз, относительный лим-фо- и моноцитоз, клетки Тюрка, СОЭ повышена. Моча нормальная, изредка наблюдается умеренная альбуминурия.

Дифференциальный диагноз. Типично протекающий эпидемический паротит обычно не вызывает особых диагностических сомнений. Они могут возникать при наличии идентичных клинических признаков, присущих другим нозологическим формам. Отек в области подчелюстных лимфоузлов, распространяющийся на шею и ниже ключицы, напоминает дифтерию. Отличительным признаком является картина зева, появление трудно сни­маемых налетов на миндалинах при дифтерии, на фоне тяжелого общего состояния, интоксикации, нарастающей слабости сердечной деятельности.

Припухлость в области шейных лимфатических узлов, напоминающая эпидемический паротит, может наблюдаться у больных периодонтитом, для которого характерны инфильтрация и отечность в области челюсти. Для периодонтита типична припухлость десны и резкая болезненность кариозного зуба К гипертрофии подчелюстной железы может привести заку­порка ее выводных протоков. В этом случае наблюдается рецидивирующее течение слюннокаменной болезни, протекающей при нормальной температу­ре, наличии боли при жевании, снижении саливации на стороне пора­женной железы

При распознавании эпидемического паротита необходимо учитывать особенности этой инфекции у взрослых, у которых болезнь протекает тяжелее, чем у детей: более выражена интоксикация, продолжи! ельнее лихорадочный период, чаще возникают осложнения. У 10—20 % больных мужчин поражаются половые железы. В этих случаях на 4-и день, реже на 2-й неделе болезни быстро возникает повторная волна лихорадки, температура достигает 39—41 °С, заметно ухудшается общее состояние, появляется боль в яичке, иррадиирующая в паховую область и поясни­цу. Чаще наблюдается односторонний процесс с преимущественным пора­жением правого яичка, увеличение его в 2—3 раза и более. Иногда удает­ся пальпировать плотный болезненный придаток, что позволяет говорить о развитии острого эпидидимита. Увеличенное яичко начинает уменьшаться и вскоре приобретает нормальные размеры. Орхит может повлечь за собой расстройство сперматогенеза, особенно при двустороннем процессе, привести к снижению репродуктивной и половой функции. Возможны случаи оофорита у молодых женщин, перенесших тяжелую форму паротита.

Появление боли в надчревной области, тошноты и рвоты, метеориз­ма, повышенные показатели диастазы в крови и моче позволяют за­подозрить острый панкреатит, наблюдающийся у 2—4 % больных. У взрос­лых реже, чем у детей, поражается центральная нервная система. Во время отдельных эпидемических вспышек иногда встречаются менингит и менингоэнцефалит.

Клинические варианты болезни в виде поражения половых желез, цент­ральной нервной системы, поджелудочной железы, их сочетанные формы иногда проявляются и без предшествующего увеличения слюнных желез. Обычно у таких больных устанавливается диагноз серозного менингита, орхиэпидидимита, панкреатита невыясненной природы. В этих случаях большое значение приобретают тщательно собранный эпидемиологический анамнез, а также лабораторные исследования, подтверждающие вирусную этиологию заболевания.

Легкие формы эпидемического паротита, ограничивающиеся едва за­метной припухлостью в околоушной области и мало нарушенным общим состоянием больных, могут быть диагностированы при помощи серологи­ческих методов исследования (РСК и РТГА). Комплементсвязывающие антитела появляются уже спустя неделю после начала болезни и затем продолжают нарастать. Целесообразно исследование парных сывороток.

За эпидемический паротит может быть ошибочно принят гнойный лимфаденит, отличающийся резкой болезненностью и плотностью при пальпации, покраснением кожи над участком поражения, высокой темпера­турой, лейкоцитозом. Вторичный гнойный паротит может возникнуть как осложнение основного заболевания — тифа, лептоспироза и других инфек­ций, сопровождающихся пониженной саливацией. При дифференциальной диагностике следует также помнить о дифтерии, туберкулезе, периостите, паратонзиллите, ангинозно-бубонной форме туляремии, токсическом пароти­те при отравлениях ртутью, свинцом, йодом. Может возникнуть необходимость в разграничении эпидемического паротита с такими редко встречаю­щимися болезнями, как саливагландулез эпидемический, болезнь Мцку-лича, увеопаротит, характеризующимися хроническим течением и склон­ностью к рецидивам. В отличие от вторичного паротита слюнные железы при эпидемическом паротите не нагнаиваются.