Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ПОЛИОМИЕЛИТ

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением двигательных ядер спинного и головного мозга и возникно­вением вялых параличей

В результате массовой вакцинации детей живой аттенуированной вак­циной из штаммов Сэбина полиомиелит в Советском Союзе ликвидирован, хотя отдельные случаи еще наблюдаются.

Этиология. Возбудитель полиомиелита — вирус, относящийся вместе с вирусами Коксаки и ECHO к группе кишечных вирусов (энтеровирусы). Это наиболее мелкие вирусы, содержащие РНК в составе нуклеокапсида. Капсид их состоит из белка, не имеет липидов, поэтому вирусы не подвержены действию эфира, устойчивы при низких температурах, но чувствительны к высокой температуре (быстро погибают при кипячении), ультрафиолетовому облучению и высокочастотным ультразвукам, патогенны не точько для человека, но и для обезьян Различают три антигенных раз­новидности вируса полиомиелита I, II и III

Эпидемиология. Полиомиелит — антропонозная инфекция с фекально-оральным путем передачи, но возможен и капельный способ заражения, Восприимчивость к полиомиелиту невысока и значительная часть населе- ния приобретает иммунитет в результате бессимптомной инфекции Болеют чаще всего дети раннего возраста Заболевание протекает тяжело

Патогенез. Проникнув в кишки или носовую часть глотки, вирус размно­жается в лимфатических узлах кишечника, затем попадает в кровь, вызы­вая вирусемию, а из крови оседает в чувствительных к нему двигательных клетках передних рогов спинного мозга и в клетках ядер двигательных черепных нервов. По данным электронной микроскопии репродукция вируса происходит в цитоплазме нервных клеток, астроцитах, олигодендроглии, эпителии сосудов, а также в макрофагах. Наблюдаются деструктивно-дегенеративные изменения в виде побледнения клеток, исчезновения их, нейронофагии, чаще всего в поясничном и шейном утолщениях. Это со­провождается реакцией глии и сосудистых элементов, окружающих нервную ткань Функция мало поврежденных клеток может впоследствии восста­новиться. По окончании острого периода болезни на месте погибших клеток образуется рубцовая ткань

Клиника. Инкубационный период длится 9—12 дней, иногда до 3 нед. Заболевание начинается остро, с ухудшения самочувствия и повышения температуры. Появляются слабость, беспокойство, боль во всем теле, голов­ная боль, тошнота, иногда рвота Могут отмечаться потливость, особенно головы, желудочно-кишечные расстройства. Высокая температура до 40 °С, чаще кратковременная, возможен ее повторный подъем через два — три дня. Абортивное течение ограничивается вышеизложенной симпто­матикой.

При поражении нервной системы различают апаралитическую и пара­литическую формы полиомиелита. К апаралитической причисляют менин-геальную форму с поражением оболочек мозга по типу серозного ме­нингита, который клинически не отличается от других видов вирусного менингита.

В таких случаях больные жалуются на сильную головную боль, иногда распирающего характера, тошноту, рвоту. Объективно выражены менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена. Иногда определяются асимметрия сухожильных рефлексов, гипотония мышц конечностей.

В развернутой картине паралитического полиомиелита различают препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную стадии. Параличи возникают часто на фоне второй температурной волны, внезапно, иногда при пробуждении ребенка (утренние параличи) Ха­рактер их периферический или вялый, со снижением тонуса мышц, атрофия-ми, понижением или исчезновением сухожильных рефлексов. Иногда про­цесс протекает по так называемому восходящему типу, когда за параличами ног следуют параличи мышц туловища, рук, шеи, блуждающих нервов в продолговатом мозге (бульбо-спинальная форма) Такие распространен­ные формы грозят нарушениями глотания, дыхания, опасны для жизни больных. Чаще параличи ограничены, захватывают отдельные мышцы преимущественно в проксимальных отделах (четырехглавая мышца бедра, дельтовидная мышца плеча), несимметричны, мозаичны Сухожильные рефлексы снижаются только в области параличей, обычно исчезают и брюшные. Рано возникает атрофия мышц, прогрессирующая даже в период восстановления

К паралитической форме кроме спинальной относятся понтинная, бульбарная, понто-бульбарная, понто-спинальная, бульбо-спинальная (вос­ходящий тип) и энцефалитическая с вовлечением соответствующих ядер черепных нервов (VI, VII, IX, X).

При спинальной форме в спинномозговой жидкости изменении вначале нет, однако на 3-й неделе заболевания появляется небольшая белково клеточная диссоциация. При менингеальной форме в спинномозговой жид­кости определяется клеточно-белковая диссоциация, жидкость прозрачная, содержит чаще всего нормальное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз редко превышает 200—300 клеток в 1 мм ³, содержание сахара может быть повышено, как и при других видах вирусного менингита. Из­менения в спинномозговой жидкости сохраняются до 3 нед, потом насту­пает выздоровление. Картина крови и мочи без особенностей.

На 2—3-й неделе заболевания, иногда позже, в зависимости от глу­бины и распространенности поражения, начинается восстановление функции пораженных мышц При диффузных параличах (спинальная, бульбо-спинальная форма) полного выздоровления не наступает, остаются пара­личи мышц конечностей и туловища с атрофиями, деформациями, контракту­рами, калечащими больного При небольших ограниченных параличах возможно полное выздоровление.

После введения обязательных прививок против полиомиелита исчезли классические паралитические формы. В клинической картине теперь отме­чаются только гипотония и гипотрофия некоторых мышечных групп, снижение сухожильных рефлексов.

Дифференциальный диагноз основывается на типичной клинической картине, подтвержденной выделением вируса из фекалий или спинно­мозговой жидкости и четырехкратным повышением титра вируснейтрали-зующих или комплементсвязывающих антител в парных сыворотках.

Дифференцировать полиомиелит следует прежде всего с полирадику-лоневритом, поскольку оба заболевания проявляются вялыми паралича­ми. При полиомиелите парализуются преимущественно мышцы прокси-мальных отделов конечностей, поражения мышц и изменения сухожиль­ных рефлексов несимметричны. При полирадикулоневрите, напротив, параличи симметричны, локализованы в дистальных отделах конечностей Наряду с болевым синдромом возникают дистальные гипо- и гипералгезии, снижение мышечно-суставного чувства в пальцах конечностей и сухожиль­ных рефлексов симметрично Атрофии мышц поздние и незначительные Для полирадикулоневрита характерны двусторонние поражения, при полно мгелите — чаще односторонние Для полирадикулоневрита типична ранняя значительная бел ко во-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (0,66—3,3 г/л белка при цитозе до 10 лимфоцитов). При спинальной форме полиомиелита она не изменена, умеренная белково-клеточная дис­социация появляется через 3 нед заболевания.

Различают неврит лицевого нерва я парез мимической мускулатуры при понтинной форме полиомиелита, когда страдает само ядро лицевого нерва. В том и другом случае парезы мышц лица периферические, однако при поражении ядра лицевого нерва нет ни боли за ухом, ни слезотечения, ни гиперакузии, ни нарушения вкуса на передних ^/з языка, характерных для заболевания ствола его. При понтинной форме можно наблюдать асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических знаков вследствие вовлечения в процесс пирамидных путей в стволе головного мозга.

Дифференцировать полиомиелит приходится также с инфекционным миелитом, при котором возникают спастические параличи с повышением тонуса конечностей, сухожильной гиперрефлексией, исчезновением брюшных и появлением патологических рефлексов. Отмечаются расстройства по­верхностной чувствительности по проводниковому типу книзу от места пора­жения, мышечно-суставного чувства, тазовые нарушения, пролежни.

Дифференциальная диагностика полиомиелита, полирадикулоневрита и миелита представлена в табл. 13.

Полиомиелит иногда приходится дифференцировать с поствакци-нальными осложнениями, протекающими по типу энцефаломиелита или менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита в основном со спастическими параличами конечностей, тазовыми расстройствами, парезами и паралича­ми черепных нервов. В анамнезе больного за 5—25 дней до начала заболевания указывается на профилактические прививки, чаще всего антирабические.

Основные дифференциально-диагностические различия полиомиелита и полиомиелитической формы клещевого энцефалита связаны с эпидемиоло­гией последнего. Клещевой энцефалит наблюдается в весенне-летний период, в лесистой местности и всегда связан с укусами клещей или употреблением козьего молока. Течение клещевого энцефалита чрезвычайно бурное, с вы­сокой температурой, резко выраженными менингоэнцефалитическими явле­ниями, парезами черепных нервов, затемнением или потерей сознания, судорогами, миалгиями. К этому синдрому присоединяются атрофиче-ские параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, сни­жение, а затем угасание сухожильных рефлексов Наблюдаются спастиче­ские парезы нижних конечностей, патологические рефлексы. В спинномоз­говой жидкости умеренный, редко — значительный плеоцитоз. В крови юн-коцитоз, реже — лимфоцитоз, повышение СОЭ.

При полиомиелите атрофия верхних конечностей никогда не достигает такого диффузного характера, как при клещевом энцефалите, чаще страда­ют нижние конечности. Уточнить диагноз помогают вирусологичесю е и серологические исследования.

От детского церебрального паралича гемиплегические и другие паралитические формы полиомиелита отличаются спинальным или стволо­вым характером параличей, отсутствием рефлексов, гипотонией, атрофией мышц, изменением их электровозбудимости. При детском церебральном

Таблица 13 Дифференциальная диагностика полиомиелита, полираднкулоневрнта и миелита

Симптоматика	Полиомиелит	Полирадикуло неврит	Миелит
Локализация поражений	Передние рога	Корешки и пери	Поперечник спинного
Возраст больных	спинного мозга Преимущественно	ферические нервы Любой возраст,	мозга Чаще дети школьного
	дети грудного и до­	чаще школьный	возраста, подростки
	школьного возрас­
	та
Менинго радик^лярный	Выражен иногда	Выражен	Выражен нерезко, чаще
синдром	значительно		локальная боль
Нарушение поверхностной	Нет	По периферическо­	По проводниковому ти­
чувствительности		му типу «носков и	пу книзу от места по­
		перчаток»	ражения
Нарушение мышечно	Нет	В дистальных от	В дистальных отделах,
суставного чувства		делах, неглубокие	глубокие
Локализация параличей	Проксимальные	Дистальные отде	Проксимальные отделы
	отделы, несиммет­	лы, симметричные
	ричные
Характер параличей	Вялый	Вялый	Спастический
Тонус пораженных конеч	Понижен	Понижен	Повышен в разгаре за­
ноете и			болеваний
Сухожильные рефлексы	Понижены на по	Понижены диф-	Повышены
	раженных конеч­	фузно, симметрич­
	ностях	но
Брюшные рефлексы	Понижены	Не вызываются	Не вызываются
		при тяжелых фор
		мах
Патологические рефлексы	Нет	Нет	Вызываются
Поражение черепных нер	Лицевого при пон	Двустороннее по	Отводящего и зритель
ВОВ	тинной форме,	ражение лицевого,	ного при оптикомиели
	языкоглоточного и	поражение языко	тах, языкоглоточного
	блуждающего при	глоточного, блуж	и блуждающего при вое
	бульбарной	дающего, зритель	ходящем течении
		ного, отводящего
Атрофии мышц	Ранние, значитель	Небольшие, ди-	Нетипичны
	ные	стальные
Пролежни	Нет	Нет	Типичны
Тазовые нарушения	Нет	Нет	Задержка мочи, кала,
			позже — недержание
Изменения в спинномозго­	Без изменений	Ранняя зиачитель	Без особенностей
вой жидкости		ная белково-кле
		точная диссоциация
Начале восстановления дви­	С дистальных отде­	С проксимальных	С дистальных отделов
жений	лов	отделов
Выздоровление	Неполное при тя	Обычно полное	Неполное
	желых паралити­
	ческих формах

параличе имеются спастические парезы, часто двусторонние; повышение тонуса мыщц, особенно разгибателей ног, патологические пирамидные знаки: клоноиды, иногда гиперкинезы; нарушения психики При церебраль­ном параличе не бывает острого начала заболевания-

Если при серозном менингите полиомиелитнои этиологии отсутствуют параличи, то заболевание без вирусологического подтверждения или эпиде­миологической ситуации невозможно отличить от вирусного менингита другой этиологии, гриппозного, аденовирусного, энтеровирусного

Сходство полиомиелита с миопатией обусловлено наличием вялых параличей При миопатии они симметричны, локализуются в прокси­мальных отделах, мышцах плечевого и тазового пояса, бывают и концевые атрофии, не отмеченные при полиомиелите У больных миопатией параличи нарастают со временем по экстенсивности и интенсивнее, а при полиомиелите функция пораженных мышц может постепенно восстановиться. При миопатии не бывает качественных изменений электровозбудимости мышц, а при полиомиелите электромиография указывает на поражение клеток передних рогов спинного мозга.

Для миопатии характерны высокий креатин-креатининовый показатель, повышение активности альдолазы в сыворотке крови, что при полиомиелите бывает крайне редко.

Картину полиомиелита с легкими монопарезами ног, прихрамыванием приходится дифференцировать с некоторыми ортопедическими заболевания­ми. При плоскостопии боль в ноге усиливается с увеличением нагрузки, отсутствуют изменения рефлекторной сферы, гипотония и атрофия, харак­терные для полиомиелита. При болезни Пертеса (остеохондроз головки бедра) походка щадящая, а не паретическая, имеются перекос таза в больную сторону, затруднение при отведении тазобедренного сустава и разгибании его, патологические изменения эпифиза бедра на рентгено­грамме.