Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ

ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ

Оспа — инфекционная конвенционная болезнь, характеризующаяся зна­чительными явлениями интоксикации, типичной двухволновой лихорадкой, папулезно-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Прояв­ляется в классической форме — variola major и аластрим — variola minor.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, размножается в цитоплазме эпителиальных клеток с образованием включений (телец Гварниери). В материале из оспенных поражений обнаруживаются частицы вируса оспы (тельца Пашена). Вирус оспы обладает антигенным сродством с вирусом вакцины (коровьей оспы), что используется для целей вакцинопрофи-лактики.

Эпидемиология. В 1980 г. 33-я Всемирная ассамблея здравоохра­нения подписала Декларацию о ликвидации оспы в мире. До ликвида­ции натуральной оспы заболеваемость носила эпидемический характер с поражением неиммунных лиц с абсолютной восприимчивостью всех воз­растов, но преимущественно детей. Источником инфекции является больной человек до полного отпадения корок. Механизм заражения воздушно-капельный, но возможен и воздушно-пылевой.

Патогенез. Адаптация и репродукция вируса происходят в слизистой оболочке носовой части глотки и верхних дыхательных путей, возможно проникновение возбудителя и через кожу. Накопление его в близлежащих лимфатических узлах и проникновение в кровь приводит к первичной малой вирусемии, диссеминации в различные внутренние органы. Из мест накопления (лимфатические узлы, селезенка, печень, костный мозг) ви­рус вторично поступает в кровь, вызывая интоксикацию. Поступление из мест накопления происходит неодновременно, с чем связана мно­гократность высыпания и поэтапность сыпи. Вирус обладает тропизмом к жтодерме, оседает в капиллярах кожи, слизистых оболочках, центральной нервной системе, дыхательных путях, роговице, вызывая воспалительный и деструктивный процесс. Внутренние органы подвергаются дистрофическим изменениям.

Клиника. Инкубационный период от 8 до 17 дней, обычно 10—13 дней. Продромальный- период (2—4 дня) начинается остро с озноба, температурной реакции, слабости, головной и мышечной боли, боли в животе, крестце (патогномонично). Отмечаются гриппоподобные симптомы, носовые кровотечения. На 2—3-й день болезни в 25—40 % случаев возникает <предвестниковая» сыпь на груди, внизу живота, на бедрах, по­хожая на коревую или скарлатинозную. К концу продромального периода температура понижается, состояние улучшается и на этом фоне появляется сыпь — сначала на щеках, слизистой оболочке глотки и бронхах, а затем захватывает последовательно лицо, конечности и туловище. Концентрация сыпи усиливается в дистальных участках тела, что имеет дифференци­ально-диагностическое значение. Сыпь появляется на ладонях и стопах, щадит подмышечные впадины, отсутствует вокруг пупка. Ее эволюция от узелков до пустулы происходит на протяжении 6—8 дней. Температура к этому времени повышается, предвещая пустулизацию. Нагноение везикул происходит на фоне отечной и напряженной кожи при общем ухудшении состояния. К 10—14-му дню от начала заболевания начинается подсыхание пустул, сопровождающееся мучительным зудом. Корки отпадают к концу 3-й и в течение 4-й недели болезни, оставляя плотные белесые рубцы.

Различают легкую форму болезни—вариолоид (оспу у привитых), оспу без сыпи, абортивные формы; средней тяжести — раздельная форма;

тяжелую — сливную и очень тяжелую — геморрагическая («черная») оспа, оспенная пурпура, злокачественная сливная оспа.

Аластрим по клиническим проявлениям напоминает вариолоид. Глав­ными отличительными чертами ее являются относительно легкое течение, низкий контагиозный индекс. Течение доброкачественное.

Осложнения оспы часты и многообразны. Они обусловлены вто­ричной гноеродной флорой, поражают любой орган, развивается сепсис. В комбинации с тяжелым специфическим поражением центральной нервной системы и сердечно-сосудистыми расстройствами токсического характера они протекают крайне тяжело. Возможны энцефалит, менингит, миелит, ост­рые психозы, токсический и септический эндокардит; поражение органов дыхания (отек гортани с явлениями стеноза, абсцессы легких), органов пищеварения (глоссит, стоматит, заглоточный абсцесс).

Дифференциальный диагноз. В ранний период (первые 3 дня) по­ставить диагноз натуральной оспы только на основании клинической симптоматики трудно из-за сходства с многими инфекционными заболева­ниями. Эпидемиологические данные являются основными предпосылками клинического диагноза.

В период высыпания чаще всего приходится отличать истинное забо­левание оспой от сходного с ним заболевания ветряной оспой. Ветря­ную оспу отличают следующие признаки: начальный период, пред­шествующий высыпанию, отсутствует или очень короткий; высыпание сопровождается повышением температуры; сыпь появляется на воло­систой части головы; нет этапности поражения кожи; характерен поли­морфизм сыпи, высыпания редко бывают на ладонях и стопах; оспины не имеют инфильтрированного основания, метаморфоза сыпи от пятна до везикулы происходит в течение нескольких часов; везикула однокамерна, спадается при проколе: пупковидное вдавление бывает очень редко и лишь при подсыхании; образование корок происходит быстро, рубцов после от­падения корок не бывает или они поверхностные. Труднее дифференци­ровать натуральную оспу и геморрагическую, буллезную и

Таблица 12. Двфференциально-диагностические признаки натуральной и ветряной оспы

Натуральная оспа	Ветряная оспа
Начальный период характеризуется резким по­вышением температуры, продолжается 3 дня	Начальный период не выражен или редко пре­вышает 1 сут
Почти всегда начинается головной болью, болью в крестце	Боль в крестце редкая"
С началом высыпания оспин температура пада­ет до нормальной или субфебрильной	С началом высыпания температура повыша­ется
Температура держится пониженной в течение всего времени высыпания оспин	Температура повышается при каждом новом подсыпанин
Первоначальные элементы сыпи обнаружи­ваются на лице, в местах наибольшего натя­жения кожи — лоб, скулы, подбородок	На волосистой части головы, щеках
Сыпь обильнее всего на лице и предплечьях Оспины одинаковой зрелости. Превращение папул в везикулы совершается в течение 24— 36 ч, везикула напряжена	Сыпь появляется толчками на отдельлых участ­ках кожи. Имеются элементы всех стадий раз­вития — от пятна до подсохшей корочки Пре­вращение пятна в везикулы совершается в те­чение нескольких часов, везикула мягкая
Элементы сыпи могут быть обнаружены на ла­донях и стопах	На ладонях и стопах высыпания чрезвычайно редки
Везикула многокамерна и не спадается при про коле	Везикула однокамерна, спадается
Везикула имеет пупковидное вдавление	Везикула пупковидное вдавливание имеет ис­ключительно редко
Папула бледно-розового цвета. Корки обра­зуются медленно	Папула н пятна ярко-красные. Корки образу­ются быстро
Высыпание заканчивается спустя 3 дня от начала	Высыпание происходит в течение 2—6 дней
На слизистой оболочке почти всегда обиль­ная СЫПЬ	Сыпь на слизистой оболочке наблюдается ред­ко, скудная

гангренозную формы ветряной оспы. Гангренозная форма ветряной оспы характеризуется тяжелым язвенным поражением кожи, что не свойственно натуральной оспе, а геморрагическая — имеет присущие ветряной оспе признаки. Дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 12.

Сходство с натуральной оспой имеет генерализованная вакцина, воз­никающая у отдельных лиц после прививки оспенной вакциной или в результате инокуляции вакцинального вируса с места прививки на другие участки тела. Обычно через 2—9 дней после прививки у вакцини­рованных появляется недомогание, головная боль, познабливание, тем­пературная реакция, а также пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках. Созревание и обратное развитие оспин происходит быстрее и без рубцов, что отличает их от оспин при натуральной оспе. Указание на прививку позволяет распознать вакцинальный процесс.

Появление в начальной стадии инициальной сыпи может привести к ошибочному диагнозу скарлатины и кори. При скарлатине обнаружи­ваются явления тонзиллита (боль в горле, яркая краснота слизистой оболочки, энантема на мягком нёбе, лимфаденит). Сыпь располагается на сгибательной поверхности конечностей, на коже четко определяется белый дермографизм При оспе тонзиллит отсутствует, сыпь больше поражает разгибательные поверхности конечностей или высыпает внизу живота, на внутренней поверхности бедер, феномен белого дермографизма не воспро­изводится. При кори всегда имеются катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит. Сыпь высыпает этапно сверху вниз, носит макуло-папулез-ный характер На слизистой оболочке щек обнаруживаются пятна Бель-ского — Филатова — Коплика. Для натуральной оспы не характерен выра­женный катар верхних дыхательных путей, этапность высыпания в на­чальной стадии болезни.

Геморрагическую форму оспы следует отличать от высыпаний при сепсисе и в первую очередь при менингококкемии Их сближает ток­сикоз, лихорадка, геморрагическая сыпь. Но при оспе сыпь располагает­ся внизу живота и на внутренней поверхности бедер, на разгиба-тельных поверхностях конечностей, температурная кривая отражает цик­личность течения болезни, а сами элементы сыпи отличаются от элементов сыпи при менингококкемии — неправильной формы, разной по величине с нечеткими краями, с некрозами в центре.

Геморрагические лихорадки и натуральная оспа имеют много общего — острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, боль в пояснице, тошнота, гиперемия лица, сухость во рту, геморрагический синдром, лейко­пения. Дифференцировать эти заболевания помогают характер располо­жения сыпи, степень ематурии, результаты эпидемиологического обследо­вания.

Оспоподобный (везикулезный), или гамазовый, риккетсиоз отлича­ется от натуральной оспы развитием первичного аффекта в месте укуса клеща, сыпь необильная, появляется в период высокой температуры, распространена по всему телу, пузырьки и пустулы однокамерны и не имеют пупковидного вдавления.

Болезни, вызываемые у человека вирусами оспы коров и обезьян, сходны с натуральной оспой. Клиническая картина при заражении виру­сом оспы коров характеризуется развитием типичной оспенной сыпи на коже кистей рук, реже — распространением на предплечье и лице на фоне общего недомогания и умеренного повышения температуры тела. Местный процесс протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. При зараже­нии вирусом оспы обезьян клиническая картина болезни протекает как оспа средней тяжести. Дифференциальный диагноз основывается на эпидемиоло­гических данных и лабораторных методах исследования