Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
.docГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция — вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием тесно сгруппированных пузырьков на гиперемированиой коже или слизистых оболочках.
Этиология. Возбудитель простого герпеса — virus latens herpetis Gruter. Известно 2 типа его, ВПГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-1 выделяется из пораженных участков кожи и слизистых оболочек, ВПГ-2 — из гениталий. Возбудитель термолабильный, устойчив к низким температурам.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной или вирусоноситель. Первичное инфицирование происходит в раннем детском возрасте. Пути передачи: воздушно-капельный и контактный, возможно заражение и половым путем. Заболевание регистрируется в основном в виде спорадических случаев, наблюдаются и небольшие эпидемические вспышки.
Патогенез. Входные ворота — кожа и слизистые оболочки, чаще полости рта, конъюнктив и гениталий. На месте проникновения вируса происходит его размножение с образованием везикулезной сыпи. После первичного инфицирования и заживления первичного очага организм не всегда освобождается от возбудителя, оставаясь в таких случаях постоянным его носителем При неблагоприятных условиях (переохлаждении, перегревании, после травм, интоксикаций, стрессовых ситуаций) латентная герпетическая инфекция может обостряться, возникает рецидив на эндогенной основе Местом персистенции вируса являются регионарные нервные узлы Распространение вируса в организме осуществляется гематогенным, неврогенным и лимфогенным путем. При этом большое значение придается лейкоцитам и эритроцитам крови, обеспечивающим защиту его от действия гуморальных антител У детей с иммунологической недостаточностью и при массивной иммунодепрессивной терапии возможна гематогенная диссеминация вируса с генерализацией инфекции при первичном заражении. Имеются сообщения о важном значении в патогенезе гер-петической инфекции аутоаллергии.
Клиника. Инкубационный период при простом герпесе — от 2 до 12 дней. Первичное инфицирование у 80—85 % больных протекает бесснмп-томно. У остальных наблюдаются те или иные клинические проявления. Одной из наиболее частых форм герпетической инфекции является кожная, в основном локализованная, редко — генерализованная. При поражении кожи вначале появляется папула с последующим образованием узелков, вскоре превращающихся в везикулы размером от булавочной головки до просяного зерна с групповым их расположением в одном или нескольких очагах. Наиболее часто герпетические высыпания бывают на губах, крыльях носа, ушах. С течением времени содержимое везикул становится мутным, элементы сыпи подсыхают, образуются желтоватые корочки. Возможна кратковременная лихорадка.
При поражении слизистых оболочек клинические проявления зависят от локализации очага. Чаще всего развивается герпес в виде герпети-ческого стоматита, гингивостоматита, фарингита, эзофагита или герпе-са на губах. Проникновение вируса через конъюнктиву может обусловить развитие кератита, кератоконъюнктивита, ирита и даже иридоциклита. Генитальный герпес чаще всего проявляется цервицитом, вагинитом или вульвовагинитом, реже уретритом и циститом. На слизистых оболочках везикулы изъязвляются, образуются эрозии. Регионарные лимфоузлы увеличиваются, становятся болезненными. За 1—2 дня до высыпания возможна лихорадочная реакция.
Герпетическая инфекция может поражать нервную систему в виде ме-нингоэнцефалита с преимущественным проявлением то менингеального, то энцефалитического синдромов, моно- или полирадикулоневрита, миелита. При поражении нервной системы в клинической картине могут превалировать психотические состояния и вегетодистония
Генерализация вирусной инфекции протекает тяжело с высокой и продолжительной лихорадкой и возможным вовлечением в процесс внутренних органов (печени, легких и т д), чаще бывает у новорожденных, не всегда сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек
Дифференциальный диагноз. При кожных высыпаниях, мономорфном характере пузырьков в каждом очаге поражения, односторонней локализации и расположении сыпи по ходу нервов соответственно зоне поражения узлов диагноз не вызывает сомнения.
Трудности в распознавании могут возникнуть в случае ограниченного очага герпетической сыпи на открытом участке тела при гангренозной форме опоясывающего лишая, напоминающей сибирскую язву. Исключить ее позволяет наличие болевого синдрома, отсутствие по периферии ожерелья из пузырьков и окружающей зоны отека, фестончатые очертания зоны кожного поражения и отсутствие эпидемиологических данных. В случаях одиночно расположенных везикул на ограниченном участке может возникнуть необходимость дифференцировать опоясывающий лишай от острой акземы. При этом важное значение имеет типичный для экземы кожный зуд, наличие мокнутия, мелких пузырьков с прозрачным содержимым и беспорядочное их расположение.
Герпетическую экзему Капоши также приходится дифференцировать с другими заболеваниями кожи (экземой, эритродермней и др.), на фоне которых она может возникнуть, особенно в случаях применения имму-нодепрессантов. Высыпания при герпесе многочисленные, сгруппированные, однокамерные, мономорфные. В элементах сыпи серозное, редко геморрагическое содержимое, спустя несколько дней образуются корочки. Возможна лихорадка, увеличение регионарных лимфоузлов, герпетические высыпания на других участках кожи и слизистых. Окружающая кожа при этом не изменена.
Для эритродермии характерно распространенное воспаление кожи, резкая ее гиперемия, отек и инфильтрация, шелушение. Отдельные формы протекают с повышением температуры, резким нарушением общего состояния. Нейродермит отличается зудом и изменением кожи в виде лихе-низации ограниченных участков, реже встречается генерализованная, диффузная форма.
Значительные затруднения возникают в случаях развития болевого синдрома до появления кожных высыпаний. В качестве ошибочных диагнозов в таких случаях могут быть острый холецистит, аппендицит, почечная колика, стенокардия, рожистое воспаление и др. Затруднения в диагнозе обусловлены главным образом внезапностью, интенсивностью болевого синдрома и локализацией его в зоне проекции соответствующего органа (печени, сердца, почек). Диагностические сомнения частично могут быть разрешены при тщательном учете характера боли, изменения чувствительности на участках, не совпадающих полностью с зонами Захарьина — Геда. При боли в животе отсутствуют признаки раздражения брюшины. В случаях боли, имитирующей стенокардию, отсутствует эффект от применения средств, расслабляющих гладкие мышцы венечных артерий. Диагностические затруднения исчезают при появлении характерных высыпаний на коже или слизистых оболочках.
Герпес, развившийся на слизистой оболочке рта, может быть ошибочно принят за афтозный стоматит. Отличительной особенностью гер-песа является групповое расположение и мелкофестончатые очертания эрозий в противоположность единичным крупным афтам с гнойным налетом при афтозном стоматите. Герпетический стоматит сопровождается повышением температуры и другими симптомами общей интоксикации, тогда как при афтозном стоматите общее состояние, как правило, не нарушено.
При локализации герпеса в области половых органов может возникнуть подозрение на первичную сифилому. В отличие от последней при герпесе отмечаются острое течение болезни, характерный вид пузырь ковой сыпи или эрозий с мелкофестончатыми краями, жжение, зуд, покалывание, отсутствие индуративного отека у основания эрозии.
Герпетические поражения нервной системы и глаз могут сочетаться с другими проявлениями герпетической инфекции (кожи, слизистых оболочек), что значительно облегчает этиологическую дифференциальную диагностику. При отсутствии таких проявлений этиология заболевания устанавливается на основании выделения вируса или серологически. Вирус может быть выделен из содержимого пузырьков, спинномозговой жидкости, слюны, слез, головного мозга, внутренних органов. Нарастание титра антител в реакциях нейтрализации и связывания комплемента может быть обнаружено в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. В диагностическом плане рекомендуется также применение иммунофлуоресцентного метода и выявление эпителиальных многоядерных гигантских клеток.