Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Псевдотуберкулез — острое инфекционное зоонозное заболевание, про­являющееся синдромом общей интоксикации с лихорадкой, нередко экзан­темой и поражением отдельных органов и систем (пищеварительного канала, печени, нервной системы, опорно-двигательного аппарата).

Этиология. Возбудитель — yersinia pseudotuberculosis — относится к семейству энтеробактерий, хорошо размножается во внешней среде, осо­бенно при пониженной температуре. Он не стойкий к высыханию и высокой температуре и чувствительный к действию широко используемых дезин­фицирующих средств в обычных концентрациях.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, наблюдается в виде спорадических случаев и ограниченных эпидемических вспышек. Отдельные климато-географические зоны эндемичны по псевдотуберкулезу. Заболевание регистрируется среди всех возрастных групп населения, но чаще болеют учащиеся и дети дошкольных детских коллективов. Есть основание предполагать, что псевдотуберкулез встречается значительно ча­ще, чем диагностируется. Заболевание регистрируется в течение всего года, но выраженный сезонный подъем отмечается в зимне-весенние ме­сяцы. Возбудитель выделяется более чем от 100 видов млекопитающих и птиц, многих видов членистоногих и земноводных, а также из разных объектов внешней среды (почвы, воды, овощей и т. д.). Многие виды теплокровных животных восприимчивы к псевдотуберкулезу, диапазон проявления болезни у них может быть различным — от бессимптомных до септических форм с летальным исходом.

Источником и хранителем инфекции являются мышевидные грызуны. Заражение происходит при употреблении в пищу продуктов и воды, инфици­рованных их выделениями. Резервуаром инфекции могут быть также объекты внешней среды. В частности, свежие овощи и фрукты, попавшие в хранилище с остатками инфицированной почвы, где возбудитель в условиях низкой температуры и достаточной влажности размножается и обсеменя­ет продукты. Употребление их в пищу без термической обработки может быть причиной эпидемической вспышки без участия грызунов. Заражение происходит в основном алиментарным путем через инфицированные про­дукты, воду и грязные руки. Роль человека в передаче инфекции не доказана.

Патогенез. Возбудители, не являясь кислотоустойчивыми, большей частью погибают в желудке. В случае преодоления микробами желу­дочного барьера они попадают в кишечник, размножаются в лимфоид-ном аппарате, преимущественно в терминальном отделе подвздошной киш­ки. Из кишечника по лимфатическим путям они попадают в ближай­шие лимфатические узлы, вызывая регионарный лимфаденит без клиниче­ских симптомов. Если этот барьер оказывается несостоятельным, микробы выходят в кровяное русло, наступает гематогенная диссеминация с разви­тием вторичных очагов инфекции в ближайших и отдаленных лимфатиче­ских узлах, печени и других органах. Бактериемия обычно кратковре­менная, ее возникновение совпадает с началом болезни. Септицемия бывает редко. Определенная роль в патогенезе псевдотуберкулеза при­надлежит токсемии, так как известно, что некоторые варианты возбуди­телей продуцируют внеклеточные токсические вещества. В развитии органных поражений определенное значение имеет сенсибилизация. Гисто­логически в пораженных органах и тканях выявляют множественные мелкие некротические узелки или абсцессы.

Клиника. Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинической картины и цикличностью течения. Инкубационный период — от несколь­ких часов до 3 нед. В клинической картине болезни при псевдотубер­кулезе на первый план выступает синдром общей интоксикации: слабость, головная боль, миалгии различной локализации, боль в суставах, потеря аппетита, в более тяжелых случаях — тошнота, рвота, обморочное состоя­ние, возбуждение или заторможенность, нарушение сознания, бред. Тем­пература тела высокая в течение первых 2—3 дней. Температурная кривая чаще имеет ремиттирующий, интермиттирующий или неправильный характер, но наблюдается и постоянный тип ее. У части больных она может быть субфебрильной или оставаться нормальной. Чем тяжелее про­текает болезнь, тем выше температурная реакция, которая держится более длительно. Наряду с интоксикацией с первых дней проявляются симптомы поражения отдельных органов и систем, и в зависимости от их выраженности определяются различные клинические варианты течения бо­лезни.

Наиболее частый вариант псевдотуберкулеза — абдоминальный, когда в клинической картине преобладают признаки поражения пищеварительного канала. Больного беспокоят тошнота, рвота, могут быть понос и боль в животе, чаще в правой подвздошной области. В таких случаях первона-

чально диагностируют гастроэнтерит, энтерит, мезаденит или острый аппен­дицит (когда определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины). Наряду с основными признаками болезни нередко наблюдаются экзантема, изменения в печени, боль в суставах. Возможны обострения и рецидивы.

Одним из наиболее известных клинических вариантов псевдотуберку­леза является дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. Ведущий симптом, определивший само название,— мелкоточечная скарлатиноподоб-ная сыпь на фоне гнперемированной кожи. Лицо, шея, верхняя часть туловища больного гиперемированы, что в сочетании с одутлова­тостью лица определяется как симптом «капюшона». У части больных, как и при скарлатине, выделяется бледный носогубной треугольник. Слизистая оболочка зева гиперемирована, иногда с четкой границей между мягким и твердым нёбом, на слизистой оболочке мягкого нёба мелкоточечная энантема. Особенностями этой лихорадки являются гиперемия и отечность ладоней и тыльных поверхностей кистей рук и подошвенных поверхностей стоп (симптомы «красных перчаток» и «носков»). Сыпь локализуется преимущественно на передних поверхностях верхних конечностей, в подмышечных и паховых областях, на коже туловища и живота, реже на нижних конечностях. У части больных в области крупных суставов обнару­живается пятнистая, эритематозная, папулезная или геморрагическая сыпь в виде отдельных элементов, полос или сливных участков. Сыпь обнару­живается в первые 7 дней, редко позже, появляется чаще всего на 2-й день болезни и держится от нескольких часов до 2—3 дней, иногда дольше, при узловатой эритеме — до 3 нед. Возможно многоэтапное высыпание и смена характера сыпи в течение болезни. При наличии геморрагических элементов обнаруживаются положительные симптомы Пастиа, Кончаловско-го, Мозера и проба Нестерова. После угасания сыпи, с 10-го дня бо­лезни, довольно часто возникает шелушение, различное по своему характеру:

крупно- и мелкопластинчатое, отрубевидное. Язык в период выздоровления становится «малиновым». При этом варианте также наблюдаются пораже­ние пищеварительного канала, печени и изменения суставов. Заболевание протекает, как правило, без рецидивов.

Значительно реже встречается артралгический или артритический ва­риант, когда ведущими симптомами болезни являются боль в суставах, изме­нение их конфигурации, припухлость, нарушение функции, ограничение движений. Все эти признаки развиваются синхронно с повышением темпера­туры, общей слабостью, головной болью и другими признаками общей интоксикация, выраженность которых соответствует тяжести заболевания. У часто больных отмечаются симптомы поражения печени, пищеварительно­го канала, возможны кожные высыпания, но выраженность их незна­чительная.

Жечтушныи вариант болезни при псевдотуберкулезе выделяется не всеми исследователями; некоторые его рассматривают как разновид­ность абдоминального У таких больных на фоне выраженной общей инток-

сикации, высокой темпера гуры увеличивается печень, отмечается желтушное окрашивание кожи, склер и слизистой оболочки нёба. При пальпации печень болезненна в правом подреберье и в области проекции желчного пузыря, положительными могут быть симптомы Ортнера» Георгиевского, Мерфи и др. Моча становится темной, кал обесцвечивается, в сыворотке крови повышается уровень билирубина, активность аминотрансфераз и альдолазы также несколько повышена, в моче определяются уробилин и желчные пигменты, но эти показатели быстро приходят к норме при снижении температуры и угасании интоксикации. Желтуха непродолжительная, в среднем держится неделю или меньше. Поражение других органов и систем мало выражено. Рецидивы бывают редко, сыпи может и не быть или она быстро исчезает.

Псевдотуберкулез может также проявляться катаральными изменения­ми верхних дыхательных путей. В таких случаях больные жалуются на повы­шение температуры, общую слабость, головную боль, першение в зеве и боль в горле, кашель. При осмотре выявляется разлитая гиперемия слизистой обо­лочки зева Если изменения других систем и органов отсутствуют, то обычно такой вариант псевдотуберкулеза ошибочно принимается за грипп или другие ОРЗ Диагностика облегчается в случаях, когда наряду с ката­ральными изменениями слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется увеличение печени, желтуха, скарлатиноподобная или другого характера сыпь.

Известен септический вариант, или генерализованная форма болезни, когда при выраженном синдроме общей интоксикации с высокой лихора­дочной реакцией у больного возникают экзантема, желтуха, отмечаются явления энтерита или гастроэнтерита, печень увеличена, определяется болез­ненность в правом подреберье, пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, возможны аппендикулярная боль с признаками раз­дражения брюшины, а также симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. При таком варианте болезни трудно определить ведущий синд­ром, инфекция приобретает генерализованный характер с вовлечением в па­тологический процесс различных органов и систем, заболевание протекает тяжело, нередко рецидивирует и продолжается в течение нескольких месяцев.

При псевдотуберкулезе с преимущественным поражением нервной систе­мы начало болезни острое, появляются интенсивная разлитая головная боль, усиливающаяся при движениях головой, перемене положения тела, тошнота, рвота, головокружение Объективно — высокая температура тела (40 °С), выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, заторможенность, парезы, нарушение сна Клини­чески выявляются все данные для постановки синдромологического диаг­ноза мениигоэнцефалита, который с учетом эпидемиологических данных и результатов всестороннего лабораторного обследования этиологически рас­шифровывается как псевдотуберкулез

Известны также стертая и латентная формы псевдотуберкулеза, выяв­ляемые лабораторно в эпидемических очагах.

Дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика возможна при соответствующих эпидемиологических данных и наличии у больного ком­плекса наиболее характерных клинических синдромов: общей интоксика­ции, высокой лихорадочной реакции, экзантемы и признаков поражения кишечника, печени, суставов В зависимости от клинического варианта и периода болезни псевдотуберкулез приходится дифференцировать с различ­ными болезнями.

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно ди­агностирована как дизентерия, острый аппендицит, энтеровирусные заболе­вания, геморрагическая лихорадка, холера.

Клинически абдоминальную форму псевдотуберкулеза трудно отличить от гастроэнтеритической формы сальмонеллеза и острой дизентерии, так как названные инфекции не имеют специфических симптомов. Однако при псевдотуберкулезе чаще устанавливается связь заболевания с употребле­нием овощных блюд (салатов, винегрета), при сальмонеллезе—мясных продуктов, хотя для пищевых токсикоинфекций стафилококковой природы также возможна связь с употреблением овощных блюд. Для абдоми­нальной формы псевдотуберкулеза не типичны характерные для дизентерии тенезмы, гемоколит, спазм сигмовидной кишки, а также изменения слизи­стой оболочки толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии. У боль­ных дизентерией не наблюдается гиперемии ладоней и стоп, экзантемы, ар-тралгий и артритов — симптомов, типичных для псевдотуберкулеза. Окон­чательная диагностика проводится на основании выделения возбудителя или нарастания титра антител в сыворотке крови.

При дифференциальной диагностике псевдотуберкулезного терминаль­ного илеита, мезентериита и острого аппендицита следует учитывать несвойственное для последнего сочетание интенсивной боли в правой под­вздошной области с выраженным синдромом общей интоксикации при отсутствии или очень скудных показателях раздражения брюшины. У части больных с наличием аппендикулярного синдрома, как и в случаях мезаденита при значительном увеличении брыжеечных лимфатических узлов, диагности­ческие сомнения разрешаются при оперативном вмешательстве с приме­нением лабораторных методов исследования

Энтеровирусные заболевания имеют некоторые сходные признаки с абдоминальным вариантом псевдотуберкулеза. При обеих инфекциях может быть острое начало с волнообразной лихорадочной реакцией в после­дующем, возможны боль в животе, признаки общей интоксикации и экзантема Но в отличие от псевдотуберкулеэа при энтеровирусных забо­леваниях довольно часто выявляются серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом, болевой синдром, как правило, связан с актом дыхания, чаще и более выраженными оказываются катаральные изменения слизистых обо­лочек верхних дыхательных путей, нередко обнаруживается герпангина Сочетание перечисленных симптомов с признаками поражения печени не типично для энтеровирусной инфекции

В начальный период болезни абдоминальный вариант можно принять за геморрагическую лихорадку, но при ней геморрагический синдром более выражен, сыпь, как правило, геморрагическая, возможны внут­ренние кровотечения, гематурия, выявляются изменения в почках (боль в пояснице, резко положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия, снижение относительной плотности мочи, выраженная альбумин­урия с большим количеством лейкоцитов, наличие гиалиновых и фибринных цилиндров) У таких больных при снижении температуры тела состояние не улучшается, а напротив, тяжесть его прогрессирует, рвота становится не­укротимой, нарастает остаточный азот крови и может развиться уремическая кома. Важное значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез.

Нередко псевдотуберкулезный брыжеечный лимфаденит принимают за туберкулезный мезоаденит или туберкулез кишечника. Для обеих форм не характерно циклическое течение, чаще они развиваются на фоне тубер­кулеза легких в результате гематогенной диссеминации. Им не свой­ственны острое начало с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой с первых дней заболевания, гиперемия лица и шеи, ладоней и стоп, экзан­тема. Эпидемиологические предпосылки и положительные результаты серо­логических, а в последующем и бактериологических исследований ре­шают диагностические сомнения в пользу псевдотуберкулеза.

Желтушный вариант псевдотуберкулеза приходится дифференцировать с вирусным гепатитом. Однако отсутствие преджелтушного периода при раннем появлении желтухи на высоте лихорадки и быстрое ее угасание с нормализацией температуры, а также отсутствие дальнейшего нарастания желтухи в процессе болезни, умеренное повышение уровня аминотранс-фераз или нормальные их показатели позволяют относительно легко отли­чить псевдотуберкулез от вирусного гепатита. Значительную помощь при этом оказывает картина периферической крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, относительная лимфопения и повышенная СОЭ, обнаруживаемые при псевдотуберкулезе, не характерны для вирусного гепатита, протекающего с лейкопенией и нормальной или замедлен­ной СОЭ.

Затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике желтушного варианта псевдотуберкулеэа и лептоспироза. При обеих инфекциях болезнь развивается остро, после кратковременного озноба тем­пература резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзан­тема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями. Важны эпидемиологический анамнез и данные лабораторных, бактериоло­гических, серологических исследований.

Скарлатиноподобное течение псевдотуберкулеза напоминает скарлатину наличием только одного признака из характерной для нее триады — сыпи, тогда как два других (тонзиллит и регионарный лимфаденит) отсутствуют. К тому же при скарлатине сыпь однотипная, мелкоточечная, в то время как при псевдотуберкулезе одновременно возможна экзантема и другого характера Для скарлатины не характерны гиперемия и отечность ладоней и стоп, появление сыпи на 3-й сутки и позже, возникновение энтерита или гастроэнтерита, гепатита

Мелкоточечная сыпь при псевдотуберкулезе напоминает сыпь при краснухе Но сыпь при последней однородная, не имеет тенденции к слиянию Диагностические различия существенно дополняют увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, отсутствие симптомов поражения кишечника, печени, опорно-двигательного аппарата, умеренная выражен­ность синдрома общей интоксикации, в картине периферической крови — лейкопения с лимфоцитозом и увеличением количества плазмоцитов

Артралгический или артритический вариант болезни может быть оши­бочно диагностирован как ревматизм. Изменения суставов, аллерги­ческий характер сыпи, нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ наблюдаются при обеих нозологических формах. В плане дифференциаль­ной диагностики заслуживает внимания отсутствие при ревматизме призна­ков гепатита, поражений кишечника, резко выраженной интоксикации, скарлатиноподобной сыпи, а также пищевого анамнеза. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных данных.

Псевдотуберкулез, протекающий с токсикоаллергическим синдромом (артралгиями, аллергическим характером сыпи) может быть принят за ле­карственную болезнь. В таких случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез, указывающий на связь ведущего синдрома и его нара­стание с применением лекарственных средств.

Значительные затруднения возникают в диагностике спорадических случаев тяжело протекающей генерализованной формы псевдотуберкуле­за, трудноотличимой от сепсиса другой этиологии. Если выявлен соот-ветствущий эпидемиологический анамнез или удается найти первичный очаг инфекции и температура принимает гектический характер с типич­ными для сепсиса ознобом и профузным потом, а из крови выделяется возбудитель, тогда вопрос решается относительно легко. Чаще для установ­ления окончательного диагноза необходимы повторные посевы крови на стерильность и использование серологических методов для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза.

Генерализованная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как брюшной тиф, особенно в случаях с острым на­чалом болезни Однако в отличие от псевдотуберкулеза при брюшном тифе нет полиморфизма клинических проявлений, экзантема скудная, моно-морфная, появляется на 2-й неделе болезни, картина периферической крови также иная В окончательном решении вопроса большую помощь оказывают эпидемиологический анамнез, лабораторные данные, гемокульту-ра и бактериологические исследования по выделению возбудителя псевдо­туберкулеза, а также результаты изучения уровня антител к возбудителям этих инфекций в динамике болезни.

Спорадические случаи псевдотуберкулеза,особенно в начале болезни, могут быть приняты за грипп или другое ОРЗ. Но с учетом непостоянства и ис^юччтелько малой выраженности катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наличия симптомов поражения печени н кишечника в сочетании с экзантемой, лейкоцитозом и повышенной СОЭ диагноз гриппа уже в первые дни представляется необоснованным. Эпидемиологические данные и результаты использования метода иммуно-флуоресценции позволяют избежать диагностической ошибки и провести соответствующие дополнительные исследования.

В заключительной диагностике псевдотуберкулеза решающее значение принадлежит лабораторным методам исследования — бактериологическому и серологическому. Материалом для исследования может быть слизь из зева в первые дни болезни, моча в 1-ю неделю и фекалии в течение всей болезни и во время рецидивов. Возможно транзиторное носительство бактерий псевдотуберкулеза здоровыми людьми. Из серологических мето­дов диагностики пользуются РА и РНГА. Кровь для серологических ис­следований забирают в начале болезни и через 2—3 нед (3—5 мл). Диаг­ностическим титром считается разведение сыворотки крови 1 :200 и более.