Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ТОКСОПЛАЗМОЗ

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз — паразитарное заболевание, характеризующееся пре­имущественно хроническим течением, частой лимфаденопатией, поражением нервной и эндокринной систем, миокарда и других мышц, глаз, гепатолиенальным синдромом

Этиология. Возбудитель — простейшее из класса споровиков, размно­жается бесполым и половым путем Половой цикл развития происходит в эпителиальных клетках кишечника животных из семейства кошачьих с образованием ооцист. Бесполый цикл характеризуется продольным делением эндозоитов в различных клетках животных, птиц и человека с образованием псевдоцист и цист.

Эпидемиология. Основным источником инфекции в природе являются кошки, выделяющие ооцисты с фекалиями. В организме инвазированных животных токсоплазма из кишечника проникает в различные органы. Заражение человека токсоплазмами происходит при тесном соприкосновении с кошками, в фекалиях которых возбудитель длительное время сохраняет жизнеспособность, и при употреблении блюд, приготовленных из сырого мяса, печенки, в том числе при пробе на вкус сырого мясного фарша. Возможен контактный путь заражения, когда возбудитель проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с трансплацен­тарным проникновением токсоплазм возможен и врожденный токсоплазмоз, обусловленный внутриутробным заражением плода от матери с активным процессом (при заражении во время беременности или очень редко при обострении хронического токсоплазмоза).

Патогенез. Проникнув в нижние отделы тонкой кишки, с током лимфы токсоплазмы попадают в брыжеечные лимфатические узлы, а затем с кровью — в печень, селезенку, нервную систему, эндокринные железы, миокард, скелетные мышцы, глаза Здесь цисты могут сохраняться на протяжении многих лет, обусловливая хроническое течение болезни. В головном мозге, мышцах могут образовываться очажки некроза с развитием кальцификатов. Возможны рецидивы, иногда через длительный срок после начала заболевания

Клиника. Начало заболевания обычно постепенное Инкубационный период иногда длится месяцами. Проявлением врожденного токсоплазмоза могут быть гидроцефалия, анофтальмия, микреофтальмия, пороки сердца, менингоэнцефалит, хориоретинит. Врожденный токсоплазмоз нередко разви­вается в первые месяцы жизни. Приобретенный токсоплазмоз обычно принимает хроническое течение с периодическими обострениями и ремис­сиями. Отмечаются длительный субфебрилитет, интоксикация в виде головной боли, адинамии, повышенной раздражительности. Беспокоят боль в мышцах и суставах, животе, неприятные ощущения в области сердца. В клинической картине преобладают распространенная лимфаденопатия, боль в мышцах, нередко обусловленная образованием в них кальци­фикатов. Расширяются границы сердца, снижается артериальное давление, на ЭКГ — нарушение проводимости и ритма. Увеличиваются размеры печени и селезенки. Нередки симптомы поражения глаз — хориоретинит, увеит. В тяжелых случаях наблюдаются эпилептиформные припадки, связанные с развитием кальцификатов в мозге. С диагностической целью используют РСК, реакцию иммунофлуоресценции, биологическую пробу, внутрикожную пробу с токсоплазмином (отрицательный результат ее обычно позволяет исключить токсоплазмоз). Однако основное диагности­ческое значение принадлежит клиническим данным, рассматриваемым в динамике.

Дифференциальный диагноз. Распространенный лимфаденит, мезо-аденит нередко ошибочно рассматривается как проявление туберкулеза. Неэффективность этиотропной терапии приводит к необходимости дифферен­циации с токсоплазмозом. Предположение о лимфогранулематозе и других поражениях кроветворных органов исключается в результате клинического наблюдения и проведения гематологических и аллергологи-ческих исследований.

Дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом требует изучения картины белой крови в динамике, выявляющей типичные для мононуклеоза одноядерные клетки с эксцентрично расположенным ядром. Увеличение размеров селезенки и печени с нарушением функции последней, присущее мононуклеозу, наблюдается и при распространенных формах токсоплазмоза. Этот симптомокомплекс в сочетании с лихорадоч­ной реакцией нередко дает повод для предположения о сепсисе, которому не свойствен лимфоцитоз. Выступающие на первый план в клинической картине токсоплазмоза поражения глаз с различной степенью нарушения их функции трактуются как хориоретинит, увеит (преимущественно задний), экссудативный и пролиферативный ретинит, кератит туберкулезной и другой этиологии. Для диагностики токсоплазмоза в таких случаях имеет значение (при исключении туберкулеза и других инфекций или причин) выявление поражений в других органах и системах путем опроса и обследования При токсоплазмозе изолированных поражений органов зрения не бывает, это лишь один из признаков его. У взрослых при этом заболевании чаще всего встречается центральный хориоретинит с характерной пигментацией по периферии и резким отграничением от здоровой ткани. Для токсо­плазмоза не всегда характерно вовлечение в патологический процесс орга­на зрения.

Из часто встречающихся симптомов токсоплаэмоза нужно указать на вегетативно-сосудистые кризы, приступы сердцебиений, гипотонию, чувство страха, головокружения, бессонницу, приступообразную головную боль, обусловленные поражением гипофизарно-гипоталамо-надпочечни-ковой системы. Они диагностируются как диэнцефальный синдром, вегетативно-сосудистая дистония, нейродистония, психастения, истерия и др Во всех случаях этих заболеваний в течение длительного времени следует провести дифференциальный диагноз с токсоплазмозом. На мысль о токсоплазмозе может навести эпидемиологический анамнез (привычка пробовать сырой мясной фарш, употребление сырых или недостаточно термически обработанных блюд из печенки, мяса, возможность инфици-рования от кошек, заражения, связанного с профессией, и др).

Возможность локализации возбудителя в тканях мозга требует дифференциации с токсоплазмозом в случаях неясных менингоэнцефа-литических проявлений заболеваний, при эпцлептиформных приступах (малых припадках) Кроме других симптомов токсоплазмоза при рентгено­графии черепа нередко выявляются кальцификаты различной величины и формы (обызвествленные очаги инфекции), признаки повышенного внутричерепного давления

Локализация возбудителя в любой из эндокринных желез проявляется нарушениями их функции, в случаях обширных поражений — их гипо­функцией. У женщин эндокринная патология может выражаться нару­шениями менструального цикла, ранней менопаузой, аменореей, гирсу-тизмом, у мужчин — импотенцией. С токсоплазмозом связывают ги-потиреоз, заболевания поджелудочной железы, синдром Иценко — Кушин га и другие проявления недостаточности желез внутренней секреции Пред­положение о токсоплазмозной этиологии эндокринопатий подкрепляет­ся наличием других клинических признаков токсоплазмоза, данными эпидемиологического анализа, результатами специальных методов ис­следований.

Большинство больных жалуются на боль в мышцах, суставах, в связи с чем их безрезультатно обследуют и лечат по поводу подозреваемого ревматизма. Возможность локализации возбудителя в мышце сердца и обусловленная этим симптоматика служит поводом для диагноза острого миокардита с безуспешными попытками его лечения антибиотиками, салицилатами, сердечными средствами и др. Терапевтическая эффектив­ность применяемого при токсоплазмозе комплекса средств служит убе­дительным доказательством истинной природы заболевания.

Одним из признаков токсоплазмоза может быть поражение парен­химы легкого, принимаемое за хроническую пневмонию. Токсоплазмозная этиология последней предполагается на основании других симптомов заболевания, изучения анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и подтверждения соответствующими методами исследований. То же можно сказать об обычных для токсоплазмоза изменениях печени, принимаемых за хронический гепатит, гепатохолецистит иной этиологии.

Психические нарушения с проявлениями дебильности встречаются при врожденном токсоплазмозе, протекающем как латентная инфекция с периодическими обострениями. Для предположения о токсоплазмозной этиологии отставания в умственном развитии имеют значение другие признаки врожденного токсоплазмоза: отставание в физическом и половом развитии с различными эндокринными нарушениями (гипофизарный нанизм, гипофизарное ожирение, гипогенитализм и др.), деформация черепа, заячья губа, высокое нёбо, косолапость, косоглазие, врожденный вывих бедра, микроцефалия, микроофтальмия, гидроцефалия, миастения, нижние параплегии, часто сопровождающиеся гиперкинезами, и другие пороки развития. Диагноз подтверждается лабораторными методами исследований.

Отягощенный акушерский анамнез, нарушения менструального цик­ла, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков возможны при бруцеллезе. Последний как генерализованная инфекция с множественными очагами имеет много других клинических признаков, сходных с токсоплазмозом: рецидивирующая лихорадка, увеличение размеров печени и селезенки, изменения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сосудов и т. д. Окончательная дифференциация прово­дится с помощью лабораторных методов исследований (реакция Райта и Хеддлсона, посев крови при бруцеллезе) и специфической внутрикожной пробы (проба Бюрне при бруцеллезе).

Не следует забывать о возможности микст-инфекций в самых раз­нообразных сочетаниях. Из родственных токсоплазмам возбудителей саркоспоридии вызывают саркоспоридиоз. Большинство травоядных животных, в организме которых происходит бесполый цикл развития паразита с образованием цист в скелетных мышцах, служит промежуточ­ными хозяевами. Окончательными хозяевами являются различные плото­ядные животные, в тонкой кишке которых образуются спорулированные либо свободные спороцисты. Человек может быть как окончательным, так и промежуточным хозяином. В первом случае (кишечный саркоспо­ридиоз) после употребления содержащего цисты сырого мяса возникают боль в животе, диарея, лихорадка, тахикардия. Диагноз подтверждается серологическими методами исследования при использовании гомологичньы антигенов. По отдельным наблюдениям, при инвазии человека цистами, оседающими в мышцах (человек как промежуточный хозяин), возникают некроз мышц и денерващюнная атрофия. Их диагностика мало раз­работана.