Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

Легионеллез — острое инфекционное заболевание бактериальной при­роды, проявляющееся в тяжелых случаях преимущественно лихорадкой и пневмонией, в более легких — респираторным синдромом. Описаны и дру­гие клинические синдромы.

Этиология. Возбудитель — Legionella. В настоящее время известно 7 серогрупп возбудителя. Среди них наиболее изучена L. pneumophila — грамотрицательная палочка длиной 2—3 мм, имеет жгутики и внутрикле­точные вакуоли, факультативный паразит, обладает способностью размно­жаться во внешней среде (пресной воде), с широким диапазоном факторов, определяющих границы выживаемости. Антигенная структура еще оконча­тельно не изучена, но установлено наличие типо- и группоспецифи-ческого антигенов. Чувствительность к дезинфицирующим средствам такая же, как и у большинства бактерий, не образующих спор.

Эпидемиология. Место естественного обитания — открытые водоемы. Источник инфекции — вода систем кондиционирования воздуха рецирку-ляторного типа, головок душа, испарительных конденсоров, водных охлади­тельных установок Путь передачи инфекции — воздушный. Этот вопрос продолжает изучаться: описаны внутрибольаичные вспышки и случай забо­левания патологоанатома после вскрытия умершего от легионеллеза, хотя передача его от больного окружающим не доказана.

Данных о реальном распространении этой инфекции в настоящее время нет, но есть все основания считать, что диагностируется она значительно реже, чем встречается. Во многих странах мира описаны эпидемические вспышки и спорадические случаи, отмечается эндемич-ность в распространении этой инфекции. Для эпидемических вспышек характерна сезонность (июль, август и сентябрь), спорадические случаи регистрируются в течение всего года, но также с максимальным их числом в летний период. Заболевают чаще люди, занятые земляными или строительными работами, или живущие рядом с местами, где они произво­дятся, а также лица, находившиеся в помещениях, где действуют системы кондиционирования воздуха или имеются Другие устройства с указанными выше источниками инфекции, или вблизи них. Восприимчивы к инфекции все возрастные группы населения Из животных чувствительны к неч крысы, сирийские хомяки, новозеландские кролики и другие грызуны Наличие антител в сыворотках крови домашних животных и обезьян говорит также о возможном заражении их в естественных условиях Установлен факт внутриклеточного развития легионелл в амебах, обитающих в открытых водоемах и почве Показано, что в одной амебе может находиться более 1000 микробных клеток Благоприятные условия для жизни и размно­жения легионелл обнаружены в открытых теплых водоемах с сине зелены­ми водорослями, показана зависимость их роста от фотосинтетической активности водорослей.

Патогенез изучается. Высказывается мнение о том, что одним из ведущих в патогенезе легионеллеза является токсическое действие возбуди­теля на организм. Синдром общей интоксикации в начале заболевания, а в дальнейшем и характер патологических изменений в легких свидетель­ствуют в пользу такого предположения. Принимая во внимание данные гистологических исследований трупного материала умерших от болезни легионеров и результаты экспериментального изучения (множественные очаги некроза в печени, стенках сосудов, лимфоузлах), а также обнару­жение возбудителя в различных органах, нельзя не отметить существенной роли бактериемии в развитии болезни.

Более легкие формы инфекции, протекающие без поражения легких, авторы, изучавшие это заболевание, связывают с попаданием в организм амеб, живущих в почве и воде, инфицированных легионеллами. При этом считается, что основным действующим началом является не сам микроб, а продукты его переваривания

Клиника. Заболевание известно с 1976 г, когда во время конгресса легионеров в США заболел 221 его участник, смертельный исход был у 34 из них. В основном заболели лица, проживавшие в одном из отелей и находившиеся вблизи него Название болезни возникло само собой в свя­зи с контингентом заболевших, а в 1978 г. на международном симпо­зиуме в США было принято название возбудителя — легионелла. В СССР первые случаи легионеллеза описаны С. В. Прозоровским в 1980 г.

Клиническая характеристика легионеллеза пока неполная. В настоя­щее время известно несколько клинических форм: собственно болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома пневмонии; респи­раторное заболевание без пневмонии, описанное еще до открытия возбуди­теля в 1968 г. как лихорадка Понтиак (по названию местности, где воз­никла вспышка), и лихорадка Форт-Браг, сопровождающаяся кожными высыпаниями.

Выраженность клинических проявлений может быть различной. Опи­сано субклиническое, легкое, среднее, тяжелое течение болезни и крайне тяжелые молниеносные формы.

При болезни легионеров инкубационный период колеблется от 2 до 11 дней. Первые проявления болезни укладываются в синдром общей инток­сикации: общая слабость, адинамия, миалгия, головная боль, примерно у '/5 больных бывает рвота, возможна боль в животе, урчанье, диарея, стул водянистый без крови. Спустя 1—2 дня температура тела после озноба достигает высоких цифр, иногда возникает гиперпирексия, состояние резко ухудшается, развиваются признаки поражения нервной системы — эмоциональная лабильность, заторможенность, депрессия, галлюцинации, атаксия, потеря ориентации, нарушение памяти, речи, сознания, воз можны парестезии, парезы и параличи, судороги, иногда изменения в спин­номозговой жидкости воспалительного характера

С 4-го дня болезни возникает вначале сухой, а затем влажный и бо­лее сильный кашель с отделением слизистой, далее гнойной, а у части больных с примесью крови мокроты Появляется одышка, боль в области грудной клетки При обследовании выявляются симптомы, свидетельствую­щие о наличии пневмонии, у значительной части больных определяется укорочение перкуторного звука, чаще выслушиваются хрипы и почти у поло вины заболевших — шум трения плевры У подавляющего большинства с каждым днем, несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшается, наступает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, усиливается кровохарканье. Печень увеличивается, кишечник спазмирован У отдельных больных диарея появляется в более поздний период.

При рентгенологическом обследовании в легких вначале выявляются интерстициальные, а затем нарастают инфильтративные изменения Бы­вают сегментарные, долевые и даже тотальные пневмонии, которые чаще располагаются в нижних долях легких, иногда приобретают мигри­рующий характер Корни легких расширены, структура их нечеткая. У зна­чительной части больных выявляется плевральная реакция, у половины из них — с небольшим выпотом Описаны случаи с выраженной аускульта-тивной картиной пневмонии, но не подтвержденной рентгенологически, названные авторами острым альвеолитом.

При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ до 80 мм/ч. Нередко обнаруживаются гипонатрие-мия, повышение содержания сывороточной мочевины, азота и концентра­ции креатинина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, уров­ня билирубина, иногда альдолазы, креатининфосфбкиназы. В сыворотке крови снижается содержание альбуминов. В мокроте, мазках из трахеи и бронхов много сегментоядерных лейкоцитов, бактерии обнаруживаются редко. В моче нередко выявляется белок, цилиндры, повышенное содер­жание лейкоцитов, отмечается гематурия

В случаях тяжелого течения болезни нарастает дыхательная и сердечно­сосудистая недостаточность, нарушается микроциркуляция, определяется диссеминированный внутрисосудистый синдром с развитием инфарктов в легких и других органах, появляются геморрагии (носовые, желудочно-кишечные и др.), может наступить почечная недостаточность, инфек-ционно токсический шок и летальный исход (по данным различных авторов, от 8 до 38 %)

У больных с благоприятным исходом на 2-й неделе болезни насту­пает улучшение. Температура постепенно нормализуется, угасают явле­ния интоксикации, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность; ка­шель становится более редким, рентгенологическая картина претерпевает положительную динамику. Однако полное рассасывание воспалительного процесса в-легких нередко затягивается до 2—3 мес, а при абсцедировании и дольше. Астенический синдром сохраняется длительное время, а у отдель­ных лиц лишь спустя 9 мес и более восстанавливается функция внешнего дыхания и исчезает почечная недостаточность.

Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, легионеллез среди пневмоний у взрослых составляет от 2 до 5 %, чаще протекает тяжело, с высокой летальностью во время отдельных эпидемических вспышек.

При легионеллезе, протекающем в виде острого респираторного синдро­ма без пневмонии, инкубационный период наблюдался от 5 ч до 11—28 дней. Начало болезни, как и в случаях с пневмонией, бывает острое, но наблюдалось и постепенное развитие заболевания. Темпе­ратура, как правило, повышена. В зависимости от тяжести течения болезни признаки общей интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, мышечные боли, головокружение, рвота и др ) могут быть выражены в различной степени или отсутствовать.

У больных с тяжелым течением болезни, как и при вышеописанной клинической форме, возможны выраженные изменения центральной нервной системы вплоть до потери сознания.

Респираторные симптомы не имеют характерных особенностей. Ка­шель в основном сухой, бывает боль в горле и ощущение сухости, чувство стеснения и боль в области грудной клетки и за грудиной. Объективно определяется ОРЗ с явлениями бронхита или трахеобронхита. В случаях, протекающих с выраженной интоксикацией, бывает рвота. При описании отдельных вспышек среди жалоб упоминается боль в животе у значи­тельной части больных (до 24 %), нередко—светобоязнь При исследова­нии периферической крови выявляется лейкоцитоз. Средняя продолжитель­ность болезни составляет 2—5 дней. Возможны рецидивы. Впервые при лихорадке Понтиак они отмечены у 14 % заболевших, а при последующих наблюдениях—у 47 %.

Дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика легионеллеза на данном этапе весьма затруднительна. Заподозрить болезнь легионеров на основании клинических данных можно лишь при групповых заболева­ниях, наличии эпидемиологических предпосылок и характерного симптомо-комплекса.

В первые 2—3 дня от начала заболевания при типичной картине легионеллеза, когда на первый план выступают симптомы общей интокси­кации, может возникнуть мысль о тяжелой форме гриппа, тем более что в последующем при гриппе также нередко развивается пневмония. Однако при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальная, менингоэнцефалитическая реакция, менингит, менингоэнцефалит и др.) наблюдаются редко, в единиц ных случаях, тогда как при болезни легионеров выраженные изменения центральной нервной системы с потерей ориентации, депрессией, галлюци­нациями, нарушением сознания отмечены у 20—50 % больных. При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров — преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионел­лезе заболевают ограниченные группы людей, а контакт с больными не увеличивает числа заболеваний. В крови больных гриппом выявляется лей­копения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противо­положность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров.

Эпидемическое распространение заболевания с выраженным синдромом общей интоксикации, при наличии боли в животе, рвоты, диареи может быть ошибочно диагностировано как гастроинтестинальная форма сальмо-неллеза или стафилококковая инфекция. При названных инфекциях уве­личивается печень, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз и повы­шенная СОЭ, могут обнаруживаться патологические изменения в моче. При всех этих нозологических формах возможно крайне тяжелое течение у большого числа заболевших в очаге инфекции. В дифференциальной диагностике этих заболеваний важно правильно оценить эпидемиологиче­ские данные. Связь заболевания с употреблением мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов, кондитерских изделий или нарушение правил приго­товления пищи, а также значительное улучшение состояния больного после промывания желудка и проведения водно-солевой терапии свидетель­ствуют о пищевой токсикоинфекции. Напротив, отсутствие упомянутых данных, пребывание больных в помещениях с действующими системами кондиционирования воздуха и другими возможными источниками легионелл, а также развитие острых воспалительных изменений в легких в после­дующий период заболевания (со 2—3-х суток) характерно для болезни легионеров.

С 3—4-го дня болезни возникает необходимость дифференцировать легионеллез с инфекциями, в которых одним из ведущих симптомов является пневмония, а также с пневмониями другой, в основном бакте­риальной. этиологии.

Ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии может быть основанием для дифференциальной диагностики с орштозом. Здесь весьма важным является различие эпидемиологической ситуации. Вспышки орнитоза возникают среди людей,

имеющих контакт с птицами В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бы­вает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно, при нем эффективно применение антибиотиков из группы тетрациклинов.

Острое начало болезни с ознобом и повышением температуры в течение 1—2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях — тошнота, рвота у части больных с выражен­ными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение пече­ни и наличие пневмонии определяют сходство Ку-лихорадки с легионел-лезом. Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтро-филезу и лимфопении при легионеллезе, при Ку-лихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена. Приме­нение препаратов тетрациклиновой группы оказывает выраженный терапев­тический эффект в течение 1—2 дней.

Имеется некоторое сходство клинической картины микоплазмоза с ле-гионеллезом, как в случаях заболеваний, протекающих с пневмонией, так и проявляющихся в виде ОРЗ без воспалительных изменений в легких. Из симптомов, наблюдающихся при обеих инфекциях, заслуживает внимания острое начало болезни, озноб, повышение температуры, сла­бость, боль во всем теле, увеличение печени, иногда диарея, развитие пневмонии не в начале болезни, а спустя неколько дней с более значи­тельными изменениями, выявляемыми при рентгенологическом обследо­вании. Отличительными признаками являются: более доброкачественное течение микоплазменной инфекции, как исключение — развитие выраженных неврологических синдромов, нередко интерстициальный характер пневмонии, чаще нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз с лимфо- и моноцитозом. Групповые заболевания микоплазмозом возникают в основном в формирую­щихся закрытых, чаще молодежных коллективах с тесным общением людей друг с другом, так как источником инфекции является больной или носитель.

При бактериальных пневмониях, вызванных пневмококками, стрепто-и стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами и другими пневмо-тропными или условно-патогенными бактериями, в отличие от болезни легионеров, с 1-го дня заболевания определяются признаки, свиде­тельствующие о воспалительном процессе в легких. Выраженные невро­логические изменения с очаговыми поражениями, менингеальным синдро­мом, нарушением сознания наблюдаются крайне редко Определяемое увеличение печени у значительной части больных, как правило, не со­провождается повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз Такой степени снижения уровня альбуминов и гипонатриемии, как это отмечается при болезни легионеров, обычно не бывает

Окончательный диагноз легионеллеза устанавливается на основании лабораторных исследований, в основном методом непрямой иммунофлуорес-ценции по определению уровня антител в сыворотке крови. Диагности­чески значимым считается разведение 1 : 128 и больше в одиночной сы­воротке при соответствующей клинической картине или нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Реже используются метод микроагглю­тинации, микроиммунофлуоресцентный метод ELIZ, реакции гемагглютина-ции и связывания комплемента.

Антитела в сыворотке крови появляются к концу 1 й недели заболе­вания, существенно повышаются на 2—3-й неделе и достигают макси­мального уровня спустя 4—5 нед с последующим снижением.

Выделение возбудителя осуществляется на средах, упомянутых выше. В препаратах обнаруживается при использовании окраски по Гименсу и им­прегнации серебром. Возбудитель можно обнаружить также с помощью метода прямой иммунофлуоресценции мазков из зева, препаратов из экссу­датов, отпечатков из органов и образцов внешней среды.