САП
Сап — острое инфекционное заболевание зоонозной природы, протекающее по типу септикопиемии в острой или хронической форме с образованием пустул, язв, множественных абсцессов в различных тканях и органах
Этиология. Возбудитель — тонкие прямые или слегка изогнутые палочки с закругленными концами. Бактерии сапа не образуют спор и капсул, грамотрицательные, при температуре выше 37 °С погибают, аэробы. Возбудитель сапа содержит эндотоксин. Одним из продуктов распада является малеин, который обладает ярко выраженным аллергическим действием и подобно туберкулину используется в диагностических целях
Эпидемиология. В СССР сап давно уже не регистрируется. Источник инфекции для человека — больные лошади К сапу восприимчивы ослы, мулы, верблюды, хищники кошачьей породы. Животные заражаются при взаимном контакте в общих конюшнях, на кормушках, водопое. Особенно заразны больные животные с острой формой сапа. Инфекционный материал содержится в выделениях из кожных поражений и дыхательной системы Заражение человека происходит при уходе за больными животными, при контакте с трупами животных или вторично инфицированными объектами (солома, фураж, сбруя). Возможно внутрилабораторное аэрогенное заражение Передача инфекции от человека человеку маловероятна
Патогенез. Возбудитель сапа проникает в человеческий организм через поврежденную кожу, слизистые оболочки носа, глаз, а также пе-рорально и аэрогенно Проникшие палочки сапа с током крови распространяются по всему организму. Процесс принимает септикопиемический характер с образованием множественных рассеянных очагов гнойного или гнойно-геморрагического расплавления. Реже наблюдается хроническое течение в виде хрониосепсиса с полиартритами и множественными абсцессами в различных органах, а также в коже, подкожной основе, мышцах, на слизистых оболочках, с явлениями рубцевания и инкапсуляции. Длительно продолжающееся нагноение может привести к амилондозу внутренних органов.
Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 5 сут, реже — 2—3 нед По клиническому течению различают острый и хронический сап. При остром сапе заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 38—39 °С, возникает боль в мышцах и суставах, головная боль, общая разбитость Температурная кривая отличается большими суточными размахами, как при сепсисе В месте инокуляции образуется папула красновато-багрового цвета, превращающаяся затем в пустулу с кровянистым содержимым, а спустя 1—3 дня — в язву. Края язвы подрыты, а дно имеет <сальный» вид. Вся область припухает, возникает сильный отек, придающий ей вид рожистой флегмоны, покрытой пузырьками и пустулами, корками и омертвевшими частями Через 5—7 дней после кратковременного снижения температуры вновь отмечается обострение лихорадки в связи с генерализацией процесса. Появляются множественные вторичные папулезные высыпания, переходящие в пустулы и язвы с зеленовато-гнойными или кровянистыми выделениями. Наиболее часто поражаются кожа лица, слизистые оболочки рта и носа В мышцах, особенно икроножных, развиваются абсцессы и некротические очаги, причиняющие боль В легких образуются множественные сапные узелки (гранулемы), сливающиеся между собой. Пневмония принимает ползучий характер, превращается в плевропневмонию, сопровождающуюся болью в грудной клетке, кашлем, отделением слизистой мокроты с примесью крови Состояние больных очень тяжелое. В терминальный период присоединяются гнойные поражения суставов, изнурительный понос, сердечная недостаточность. Как правило, увеличивается селезенка, реже — печень. Общая продолжительность острого сапа от 2 до 4—5 нед со смертельным исходом заболевания.
Хронический сап протекает в трех формах: кожной, легочной и носовой. Все симптомы болезни развиваются постепенно, с чередованием обострении и ремиссий и различной их продолжительностью — от нескольких месяцев до 2—3 лет. Кожная форма характеризуется образованием множественных пустул, превращающихся в язвы, мышечных абсцессов холодного типа с выделением маслянисто-желтой жидкости с примесью крови. Нередко, особенно на лице, язвы склонны к слиянию. Наблюдаются лимфаденит и лимфангоит. Гранулируют язвы медленно с образованием обширных рубцов. Мышечные абсцессы могут вскрываться самопроизвольно с выделением через свищи гноя, содержащего сапные палочки. Легочная форма проявляется лихорадкой, ползучей плевропневмонией и абсцедированием ткани легких. При носовой форме типичны пустулезные высыпания на слизистой оболочке носа с последующим глубоким изъязвлением, слизисто-сукровичными и кровянистыми выделениями. В патологический процесс вовлекаются зев, гортань и трахея. Для хронической формы характерны рецидивы и обострения Летальность достигает 50 % и выше.
Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических данных, а также результатов лабораторных исследований Лабораторная диагностика включает микроскопическое исследование отделяемого материала из язв, полости носа, пунктатов из лимфатических узлов и абсцессов, выделение чистой культуры при посевах патологического материала на питательные среды, содержащие картофель, агар и бульон с 3 % глицерина, заражение исследуемым материалом или выделенной культурой самцов гвинейских свинок внутрибрюшинно, серых мышей или кошек — под кожу затылка; реакцию связывания комплемента с учетом нарастания титра антител, кожно-аллергическую пробу с малеином — внутрикожно или накожно (на скарифицированную кожу предплечья) вводят 0,1 мл малеина в разведении 1 : 100— 1 1000 Учет реакции проводится через 24—48 ч. Проба становится положительной с 10—15-го дня болезни.
Сап необходимо дифференцировать с чумой, натуральной оспой, сибирской язвой, рожей, туберкулезом, мелиоидозом, сепсисом.
При кожной форме сапа в отличие от чумы бубоны реже и выражены слабее. Кожные проявления характерны и преобладают над лимфаденитом. Первичная кожная форма при чуме встречается редко. Вторичные высыпания возможны, но при сапе они обычно сочетаются с мышечными абсцессами и гнойными артритами. Легочная форма с выделением кровавой мокроты встречается при обеих инфекциях. Однако при сапной пневмонии она богата фибрином, вязкая, тягучая, липкая, а при чуме — жидкая, легко стекает со стенок сосуда, мелкопенистая, разбрызгивается при кашле мелкой взвесью в воздухе. В подозрительных случаях вопрос окончательного диагноза решается с учетом результатов полного лабораторного анализа.
Дифференциальная диагностика острого сапа и натуральной оспы очень ответственная. Сходство с клиникой оспы усугубляется из-за многочисленной кожной пустулезной и другой сыпи. Однако при сапе отсутствует закономерная последовательность в этапах высыпания, отмечается локальный полиморфизм сыпи: наряду со свежими элементами ее рядом расположены старые, отцветающие. Кроме того, на коже больных сапом имеются характерные и очень разнообразные по величине элементы, достигающие в стадии везикул и пустул размеров вишни и сливы с мутным геморрагическим содержимым.
В отличие от сибирской язвы сапная язва кратерообразная, с характерным «сальным» дном, не наблюдается резкой отечности, боль резко выраженная, черный струп не образуется, нет локальной анестезии, обоснованно считающейся типичной при сибиреязвенной инфекции у человека. Отличительными от сибирской язвы признаками сапа являются также умеренный лимфангит, множественные вторичные высыпания на коже, некротические очаги в мышцах, сукровичные выделения из носа, чаще односторонние При легочной форме сибирской язвы в отличие от сапной пневмонии мокрота пенисто-жидкая, а не густая, вязкая. Обнаружение в мокроте сибиреязвенных палочек разрешает диагностические затруднения.
При носовой форме сапа поражение кожи вокруг носа с лимфангитом и регионарным лимфаденитом напоминает рожу носа. Однако при рожистом воспалении, в отличие от сапа, ярко-красная или багровая эритема пораженных участков имеет неровные, фестончатые края с отграничитель-ным валиком на границе с окружающей непораженной кожей При роже отсутствуют выделения из носа
Диагностика трудна в случаях хронического сапа, если имеются узлы
и язвы на лице, слизистых оболочках носа, зева, гортани, напоминающие собою туберкулезные, сифилитические, споротрихозные язвы При этом важное значение имеют эпидемиологический анамнез, комплекс лабораторных исследований, специфическая идентификация полученных культур. Правильная оценка результатов лабораторных исследований в сопоставлении с клинико-эпидемиологическими данными также важна в наиболее сложных случаях, в частности при дифференциальной диагностике сапа и мелиоидоза.
Сап приходится дифференцировать с сепсисом стафилококкового, кандидозного, туберкулезного и другого происхождения главным образом при хронических формах сапа, протекающих по типу пиогенной общей инфекции с образованием множественных септикопиемических очагов. Дифференциальная диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (особенно уход за больными лошадьми); наличии контактных заболеваний; характеристике входных ворот инфекции; клинических особенностях первичных очагов; положительных результатах бактериологических исследований патологических секретов из язв, абсцессов, мокроты, крови, пораженных лимфатических узлов; положительных результатах серологических исследований и кожноаллергической пробы.