Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / СКАРЛАТИНА

СКАРЛАТИНА

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, проявляющееся поражением миндалин (ангина), кожи и слизистых оболочек, с типич­ной сыпью и последующим шелушением, гнойно-септическими и аллерги­ческими осложнениями.

Этнология. Возбудитель — гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология. Скарлатина распространена на всех континентах, но больше — в странах, расположенных в зоне умеренного климата, относится к капельным инфекциям. За последние годы у 80 % заболевших детей отмечается легкая форма болезни.

Патогенез. Возбудитель попадает в организм восприимчивого человека от больного или носителя с капельками слюны и слизи, чаще на слизистую оболочку верхних дыхательных путей или в рану, место ожога тканей, где, размножаясь, выделяет токсин, проникающий в кровяное русло. В патогенезе скарлатины большое значение имеют как сам возбудитель, так и его токсины, а также аллергены. Некротические изменения и гнойные очаги при данной инфекции связаны с вторжением возбудителя. Дальней­шее развитие патологического процесса обусловлено и эритрогенным токсином, что подтверждается экспериментом. Такие осложнения, как нефрит, миокардит, имеют аллергическую природу.

Клиника. Инкубационный период — 2—7 дней. Начало болезни острое: подъем температуры, синдром ангины, рвота. Объективно отмечается мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне с преимущественной локализацией в подмышечных, паховых областях, на шейных, подколенных и локтевых сгибах. В области естественных складок группируются мелкие кровоизлияния — симптом Пастиа. Кожа сухая. Носогубной треугольник бледный, без сыпи, четко выделяется на фоне яркой гиперемии окружающих участков кожи. Типичны белый дермографизм, положительный симптом щипка Выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, ангина. Язык обложен белым налетом, с 3—4-го дня очищается, принимает вид «малинового», на фоне гиперемированной слизистой оболочки выступают гиперплазированные сосочки. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, повы­шенная СОЭ, в последующем — эозинофилия. Сыпь держится 3—4 дня, затем угасает, появляется пластинчатое шелушение на ладонях и подошвах.

Заболевание может протекать в типичной и атипичной формах. Стертые формы характеризуются мало выраженной симптоматикой, а токсические и геморрагические протекают с выступающим на первый план синдромом токсикоза (потеря сознания, судорогк, гипертермия, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) или геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные и легочные кровотечения). Осложнения носят токсический, аллергический и септический характер.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с рядом сход­ных по клинической симптоматике заболеваний Общий признак краснухи и скарлатины — сыпь. Но при краснухе она чаще полиморфная — наряду со скарлатиноподобными элементами сыпи местами отмечаются кореподоб-ные, чаще всего они расположены на конечностях и ягодицах. При скарла­тине элементы сыпи мономорфны, локализуются на сгибательных участках конечностей, на местах с нежной кожей (см. выше). Для краснухи не характерны значительный подъем температуры, рвота, нейтрофильный лей­коцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия; как правило, отсутствует ангина, не наблюдается «малиновый» язык; кожа влажная, дермографизм розовый; сыпь быстро исчезает, нет последующего шелушения; увеличиваются периферические, чаще заднешейные и затылочные лимфатические узлы, в крови — лейкопения, лимфоцитов, плазматические клетки Тюрка.

Скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться при псевдотуберку­лезе, который также начинается остро, с подъема температуры, тошноты и рвоты. Сыпь появляется рано. Возможны петехии в складках кожи, положительный симптом щипка. После угасания сыпи наблюдается крупнопластинчатое шелушение, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, высокие показатели СОЭ. Однако для псевдотуберкулеза характерны симптомы, не свойственные скарлатине: ринофарингит и боль в животе в начале заболевания; сыпь часто полиморфная на руках и ногах, щадит лицо и шею; гиперемия и отечность ладоней, стоп, лимфаденит, яркая гиперемия слизистой оболочки рта, энтероколит, мезаденит, артрит, гепатит, повышение СОЭ до 60—70 мм/ч. Заболевание протекает длительно, волнообразно. При псевдотуберкулезе отсутствует ангина, всегда проявля­ющаяся в начальной стадии скарлатины. Для диагноза псевдотуберкулеза важное значение имеет тщательно собранный эпиданамнез: выявляют контакт с грызунами или прием пищи, загрязненной экскрементами грызунов. Решающими в установлении диагноза псевдотуберкулеза являют­ся бактериологические исследования кала, крови, слизи из зева и реакция агглютинации или РНГА, выявляющие рост титра антител к возбудителю.

Стафилококковая инфекция может сопровождаться скарлатиноподоб-ной экзантемой, в связи с чем таких детей нередко госпитализируют в палаты для больных скарлатиной, что способствует перекрестному инфицированию. Это заболевание, как и скарлатина, начинается остро, со значительного подъема температуры, рвоты и боли в горле. Кожа покрывается мелкоточеч-ной сыпью на гиперемированном фоне, в основном в тех же местах, что и при скарлатине, сгущаясь в естественных складках. Сыпь появляется на бледном фоне, элементы ее различных размеров. Наблюдается ангина. Язык обложен, «малиновый». После угасания сыпи, на 4—5-й день, может отмечаться пластинчатое шелушение. В отличие от скарлатины при стафило­кокковой инфекции имеется гнойный первичный очаг: ячмень, остеомиелит, панариций, абсцесс, флегмона, импетиго, отит, гнойный лимфаденит, синусит, инфицированные раны и ожоговые поверхности, реже — стафило­кокковая ангина. Сыпь при этом начинается вокруг первичного очага по типу экстрабуккальной скарлатины, появляется позже — на 3—4-й, реже— на 6—8-й день заболевания (при скарлатине на I—2-й день), сыпь обычно менее яркая, местами нет гиперемированного фона, держится менее продолжительно (1—2 дня). Отмечается малая эффективность лечения пенициллином.

Из первичного очага и часто из крови высевают патогенный стафило­кокк, отмечается рост титра антистафилококковых антител.

Рецидивирующая Скарлатиноподобная токсическая эритема развива­ется вследствие применения некоторых токсических лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, ртутных мазей) и употребления таких пищевых продуктов, как шоколад, мед, яйца и др. Заболевание может сопровождаться подъемом температуры, появляется Скарлатиноподобная сыпь, однако нет ангины и «малинового» языка, сухости кожи, белого дермографиз­ма, положительного симптома щипка. Сыпь лишь на отдельных участ­ках, быстро исчезает после назначения противогистаминных препаратов. Важный признак—повторное появление сыпи после приема тех же ал­лергенов.

Скарлатиноподобная сыпь может отмечаться в продромальный период натуральной и ветряной оспы, кори, менингококковой инфекции. В таких случаях после начального подъема температуры на коже туловища и конечностей появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Чаще она носит ограниченный характер, в основном располагается на туловище, реже — на конечностях, неяркая, нет свойственных скарлатине ангины, «малинового» языка, сухости кожи, белого дермографизма. Сыпь эфемерна, исчезает через 1—4 ч, после чего появляются симптомы заболевания.

Потница у детей грудного возраста может напоминать скарлати­нозную сыпь. В таких случаях учитывают появление сыпи на ограниченных участках кожи при перегревании ребенка. Отсутствует ангина. Отмечается повышенная влажность кожи, дермографизм розовый. Сыпь после охлаж­дения ребенка быстро бледнеет и исчезает, нет последующего шелушения.