Лептоспироз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. В распознавании лептоспироза важен эпидемиологический анамнез. Особенно убедительны случаи заболевания людей, у которых при наличии ссадин, царапин, порезов первые симптомы лептоспироза проявляются через 7-12 дней после купания в реке, водоеме с непроточной водой. Групповые заболевания часто связаны с непрофессиональными условиями, сельскохозяйственными работами. В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости лептоспирозом не только в летний, но и в осенне-зимний период, что требует углубленного экологического исследования и проведения необходимых профилактических мероприятий.

Иногда при наличии типичной клинической картины, положительной реакции лизиса лептоспир самый тщательный расспрос заболевших не позволяет выявить источник инфицирования. В таких случаях возникает мысль о возможности загрязнения продуктов питания грызунами.

Дифференциально-диагностический перечень, насчитывающий десятки нозологических форм – вирусные гепатиты, сепсис, грипп, пневмония, менингит, холецистопанкреатит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихенеллез, малярия, печеночная и почечная колика, вторичные инфекционные желтухи и другие болезни и состояния, свидетельствуют о многообразии симптомов, с которыми может встретиться практический врач при распознавании лептоспироза.

Несмотря на типичную клиническую картину заболевания, диагностика его, особенно на первых этапах, может представить значительные трудности, обусловленные полиморфизмом инфекции. Частыми масками ее является острота начала с крутым подъемом температуры, как при сепсисе или гриппе; быстро нарастающая желтуха, абдоминальный синдром, заставляющий думать о холецистопанкреатите, аппендиците менингеальные симптомы – признаки, в одинаковой степени присущие многим инфекционным и неинфекционным заболеваниям.

Сравнительно редко встречающийся лептоспироз может быть ошибочно истолкован как вирусный гепатит. Острое начало, гипертермия, рано проявляющаяся желтуха сближают лептоспироз с вирусным гепатитом А. Но последующая динамика клинико-лабораторных данных, эпидемиологический анамнез (осенне-зимняя сезонность гепатита А) позволяют относительно легко их разграничить.

Иктерогеморрагический лептоспироз сходен по признакам с вирусным гепатитом В, которому также присущи желтуха и геморрагический синдром. В отличие от стремительно развивающегося лептоспироза с нарастающей недостаточностью почек, альбуминурией, азотемией, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ вирусный гепатит В в большинстве случаев развивается постепенно, исподволь, сопровождается болью в суставах, увеличением размеров печени и селезенки, мало выраженными изменениями почек, лейкопенией, выраженной активностью сывороточных ферментов, особенно аминотрансфераз: резко замедленной СОЭ. К этому надо прибавить данные эпиданамнеза: проведение в преморбидный период парентеральных манипуляций, гемотрансфузий, что совершенно не типично для лептоспироза.

Основные дифференциально-диагностические признаки приведены в таблице 10.

При внезапном начале с высокой температурой, головной болью, общей разбитостью, слабостью, светобоязнью, инъекцией сосудов склер, недомоганием можно заподозрить грипп или ОРЗ. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез: пользование водой из сомнительных источников в полевых условиях. Необходимо учитывать и сезонность заболевания: ОРЗ сравнительно редко наблюдаются летом и не ограничиваются поражением отдельных коллективов. При гриппе отсутствует выраженная боль в икроножных мышцах, обычно нет сыпи, не бывает желтухи, геморрагических проявлений, явных признаков почечной недостаточности. Не типичен лейкоцитоз, остается нормальной СОЭ.

Необходимо помнить о сезонном менингите, не так уж редко возникающем при инфекционных заболеваниях различной этиологии. Резкая головная боль, головокружением, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, повышенный цитоз спинномозговой жидкости – все

Эти признаки могут устанавливаться на основании анамнеза, динамики клинико-лабораторных данных и результатов серологического исследования.

Известны случаи, когда лептоспироз, сопровождающийся абдоминальным синдромом, желтухой, диареей, ошибочно принимали за холецистит, холецистопанкреатит, сальмонеллез.

Лихорадочное состояние как одно из проявлений лептоспироза может быть ошибочно принято за тифо-паратифозное заболевание. Лептоспироз начинается быстро, остро; брюшной тиф и паратифы – постепенно. Больные тифом апатичны, сонливы; лицо бледное, характерны розеолезная сыпь, увеличение размеров селезенки. Больные лептоспирозом обычно возбуждены, лицо гиперемировано, одутловато, выражена инъекция сосудов склер, преобладают симптомы поражения почек, азотемия, альбуминурия. Распознаванию помогают серологические исследования (гемокультура, реакция Видаля, реакция микроагглютинации). Острое начало, гипертермия могут стать поводом для дифференциальной диагностики лептоспироза с сыпным тифом, при котором больные жалуются на резкую головную боль, бессонницу; наблюдаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тремор рук, появляется розеолезная сыпь, постепенно переходящая в петехиальную. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез и результаты серологических исследований.

За лептоспироз неоднократно принималась геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в связи с такими чертами сходства, как внезапное начало с ознобом и гипертермией, распространенные миалгии, поражение почек, геморрагические проявления, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву. Но при лептоспирозе нет резкой боли в пояснице, симптом Пас-

Таблица 10. Дифференциально-диагностические критерии

лептоспироза и вирусных гепатитов.

Симптом	Лептоспироз	Вирусные гепатиты
Начало заболевания	Острое, нередко внезапное, без выраженного продро-мального периода.	Острое, особенно при гепатите А, замедленное при гепатите В.
Температура	Высокая в начальный период, иногда двухволновая	Начальная гипертермия при гепатите А, нормальная при гепатите В.
Гиперемия лица, инъекция склер	Отчетливо выражены	Отсутствуют
Миалгии, боль в икроножных мышцах	Признаки типичные, но не обязательные	Отсутствуют; боль в суставах при гепатите В.
Гемморрагичес-кие явления	Часто встречаются	Встречаются в тяжелых случаях гепатита В.
Желтуха	Ранний признак	Проявляется вслед за продромальным периодом
Гепато-лиеналь-ный синдром	Умеренное увеличение печени, селезенка редко пальпируется	В большинстве случаев определяется отчетливо
Поражение почек	Олигурия, анурия	Мало характерно
Сердечная деятельность	Тахикардия, коллапсы	Брадикардия, гипотония
СОЭ	Быстро возрастает с первых дней болезни	Нормальная или замедленная
Лейкоцитоз	Выраженный с нейтрофильным сдвигом	Лейкопения, нейтропения
Остаточный азот крови	Повышен	Нормальные показатели
Активность аминотранс-ферез	Нормальная или слегка повышена	Заметно повышена с первых дней болезни
Альбуминурия, цилиндурия	Как правило, наблюдается	Обычно отсутствует
Реакция микро-агглютинации с лептоспирами	Положительная в нарастающем титре	Отрицательная
Антигенемия	Отсутствует	Выявляется при гепатите В

тернацкого отрицательный, относительная плотность мочи нормальная, а при геморрагическом нефрозонефрите она резко снижается до 1002-1003, а иногда и до относительной плотности воды.

Лептоспироз необходимо дифференцировать с сепсисом, для которого характерны острое начало, гипертермия, геморрагии, гепаторенальный синдром, вторичная желтуха, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Все эти признаки возможны и при лептоспирозе. Окончательный диагноз устанавливается с учетом экологических факторов, эпидемиологических предпосылок, источника возможной эндогенной инфекции (тромбофлебит, пневмония, эндокардит, стафилодермия), динамика клинических симптомов и результатов лабораторных исследований.

Ряд клинических и лабораторных признаков сближают лептоспироз с менингококкемией, при молниеносной форме которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие заболевания, распространенные миалгии, острая недостаточность почек, геморрагический синдром, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Но в отличии от лептоспироза для менингококкемии характерны обильная звездчатая сыпь с поверхностным некрозом эпителия, менингеальные проявления, иногда провалы в памяти, потеря сознания, отсутствует желтуха; при микроскопии мазка и толстой капли крови обнаруживается менингококк. Своевременная безотлагательная постановка диагноза во многом решает исход заболевания.