39. Лечение тревожных расстройств

В области психофармакотерапии постоянно ведется поиск наиболее эффективных препаратов для лечения тревожных расстройств. Известно, что в развитии тревоги участвуют нейрохимический и нейроэндокринный уровни: норадренергические, серотонинергические, гистаминергические системы, а также гормоны или пептиды наподобие кортикотропного рилизинг-гормона, связанные с кортикостероидными, нейростероидными гормонами, осью гипоталамус – гипофиз и холецистокинином. Этим объясняется столь широкий спектр фармакологических средств, применяющихся для купирования тревожных расстройств. Основной группой психотропных препаратов при лечении тревожных расстройств являются анксиолитики (транквилизаторы, атарактики). Это группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие.  Классификация транквилизаторов по химической структуре: 1) производные глицерола (мепробамат); 2) производные бензодиазепина (элениум, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и др.); 3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин); 4) производные азапирона (буспирон); 5) производные другой химической структуры (амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и др.). Выделяют следующие клинико-фармакологические эффекты транквилизаторов: 

• транквилизирующий, или анксиолитический;

• седативный;

• миорелаксирующий;

• противосудорожный, или антиконвульсивный;

• снотворный, или гипнотический;

• вегетостабилизирующий;

• психостимулирующий и антифобический.

Как известно, основным "противотревожным классом" являются производные бензодиазепина, рекомендуемые для лечения любых тревожных расстройств. Эффект от приема средств бензодиазепинового ряда при тревоге обусловлен торможением центральной нервной системы (ЦНС) через ГАМК-рецепторы. Их универсальность связана с потенцирующим действием на систему главного медиатора торможения ЦНС – ГАМК путем модулирования бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-ионофорного комплекса. Облегчение пре- и постсинаптического хлорного тока приводит соответственно к развитию пре- и постсинаптического торможения нейронов. С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств в общетерапевтической практике. Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании транквилизаторов (прежде всего бензодиазепинов) являются вялость и сонливость, встречающиеся примерно у 10% пациентов. Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером (так называемая остаточная дневная сонливость). Менее чем 1% пациентов отмечают головокружения и менее 2% – атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов. 

36, 42. Основные эмоциональные состояния человека, подлежащие психологической и лекарственной коррекции.

Девиантное поведение сопровождается широким кругом негативных эмоций, особенно тревогой, страхом и агрессией. Существуют два основных способа коррекции негативных эмоциональных состояний уменьшение их силы (например, по методике систематической десенсибилизации) и выработка альтернативных реакций (например, в форме тренинга релаксации или уверенности). Неадаптивное поведение человека действительно во многом определяется тревогой. Однако следует избегать завышенных оценок. Например, индивид может испытывать чувство тревоги при необходимости принять профессиональное решение просто потому, что он не имеет адекватных для этого навыков. В таких случаях тревогу следует уменьшать, обучая необходимым навыкам. Если же в ходе поведенческого анализа у клиента выявляются специфические тревоги или фобии, а не просто общая напряженность, целесообразно использовать специальные методики, например систематическую десенсибилизацию. Систематическая десенсибилизация, разработанная Д. Вольпе, включает в себя три элемента:

• обучение глубокой мышечной релаксации;

• выстраивание иерархии стимулов, вызывающих тревогу;

• предложение клиенту, пребывающему в состоянии релаксации, воображать объекты из иерархий, вызывающие тревогу.

Основные направления фармакологической коррекции

Исходя из основных механизмов воздействия средств фармакологической коррекции на организм, применение их в войсках осуществляется по трем основным направлениям, реализуемым через центральные (ЦНС) или гуморально-клеточные уровни организма.

Первое направление связано с использованием психофармакологических средств для снижения чрезмерной возбудимости подкорковых структур и повышенной активности ЦНС в связи с эмоциональным стрессом, операционной напряженностью или вынужденной бессонницей. Это достигается применением транквилизирующих препаратов различного действия (феназепам, мебикар, пирроксан, мепробамат). Они меняют функциональное состояние человека и способствуют снятию или значительному ослаблению чувства страха и тревоги, улучшают настроение и самочувствие, предупреждают в дальнейшем нервно-психические срывы.

Своеобразной платой за «получаемый выигрыш» является торможение психомоторных функций, некоторое ослабление кратковременной памяти. При этом реализуется фармакологическая защита важнейших систем организма путем торможения функций ЦНС по принципу отрицательной обратной связи. Морфофункциональной основой данного явления считается ослабление (блокирование) гипоталамо-лимбического комплекса с его системами подкрепления и связи с ретикулярной формацией ствола и корой головного мозга.

Второе направление преследует цель повышения возбудимости ЦНС, исходно подавленной вследствие чрезмерных воздействий и нагрузок. Для этого назначаются психостимуляторы и тонизирующие препараты (сиднокарб, центедрин, бромантан, экстракт элеутерококка, китайский лимонник, кофеин, кардиамин и т. п.). Воздействие психостимуляторов значительно повышает как физическую, так и умственную, в том числе операторскую, работоспособность.

Своеобразной платой за получаемый выигрыш является усиленный расход энергоресурсов, активация катаболизма, повышение функций симпатоадреналовой системы организма и, как следствие, появление вегетативного и эмоционального напряжения. По этой причине после назначения стимуляторов необходим период восстановления функциональных ресурсов.

Третье направление в использовании препаратов связано с состоянием сниженной работоспособности и ухудшением состояния организма в условиях чрезмерного напряжения гомеостатических механизмов и перестройки адаптации, что имеет место при продолжительных боевых и обучающих рабочих нагрузках, в особенности в тяжелых климатогеографических или микроклиматических условиях. Действие фармакологических средств в этом случае реализуется в основном через метаболические звенья, обеспечивая экономичность их функционирования. Эта задача решается с помощью актопротекторов, ноотропов, антигипоксантов, адаптогенов (бемитила, пира-цетама, натрия оксибутирата, фенибута, элеутерококка, женьшеня, витаминов, гормонов, биологически активных субстратов и пищевых добавок). Препараты метаболического действия не имеют выраженного прямого психотропного эффекта, требуют достаточно продолжительного назначения (от нескольких дней до месяцев), обладают нередко кумулятивными свойствами.