Смешанные или сочетанные инфекции

Особенностью современного течения урогенитальных инфекций является частая ассоциация их друг с другом, а также с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами, так называемые микстинфекции. Смешанные инфекции среди заболеваний, передаваемых половым путем, по данным различных авторов, выявляются в 35-85% случаев, причем из них более трети имеют сочетание трех и более возбудителей [1,5]. Смешанная инфекция подразумевает воспалительный процесс, вызванный одновременно двумя или более возбудителями, при этом трудно определить роль того или иного микробного агента в развитии заболевания. Нередко в медицинской практике встречаются и сочетанные инфекции – это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах. Согласно современным данным смешанная или сочетанная урогенитальная инфекция является качественно новой формой инфекции, а не суммарной составляющей её моноинфекций, представляющая собой патологический процесс, характеризующийся сложнейшим комплексом межмикробных взаимоотношений и взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, с единым патогенезом, в развитии которого вносит определенный вклад каждый, составляющий микст, инфект-ассоциант [18]. При ассоциированных инфекциях, одни возбудители могут создавать благоприятные условия для проникновения, размножения и персистенции других микроорганизмов, а также усиливать патогенные свойства друг друга [5]. В круг патогенов достаточно часто вовлекаются и условно-патогенные микроорганизмы. В воспалительном процессе могут принимать участие практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий [15]. Формируются комплексные сообщества (синтропии) патогенных и резидентных микроорганизмов с измененным характером взаимодействия с организмом хозяина под действием различных техногенных факторов. Для смешанных инфекций характерно нарушение цикличности течения инфекционного процесса, что приводит к удлинению срока инкубационного периода, продолжительности заболевания, а также более частым развитиям осложнений. Известно, что ответные иммунные реакции организма на смешанную инфекцию менее интенсивны, чем на бактериальную моноинфекцию.

Урогенитальный трихомониаз представляет собой классическую модель смешанной (сочетанной) протозойно-бактериальной инфекции урогенитального тракта. Трихомонады нередко служат депо для выживания многочисленных более мелких микроорганизмов (каковыми являются практически все известные возбудители ИППП, а также неспецифическая микрофлора), приводя к интратрихомонадной персистенции [5,15]. Обычно фагоцитированные гонококки и другие патогенные микроорганизмы находясь внутри трихомонады, окружены мембраной, причем они не только не перевариваются, так как ферменты простейших не могут их уничтожить, но даже размножаются. В результате эти патогены могут длительно поддерживать воспалительный процесс, приводят к рецидиву сопутствующей трихомониазу болезни, который часто неверно трактуется как посттрихомонадный. На фоне неполноценности фагоцитарных резервов T.vaginalis при смешанной инфекции возникают зоны резервирования инфект-агентов. Очень частым вариантом инфицирования мочеполовых путей женщин являются трихомонады, ассоциированные с хламидиями, уреаплазмами; возможен также тройной симбиоз, когда в одних фагосомах T.vaginalis выявляются микроколонии уреаплазм, а в других – элементарные тельца хламидий [16]. Выраженные воспалительные изменения у мужчин в 46% случаев после излечения трихомониаза поддерживаются сопутствующей микрофлорой [5].

Принимая во внимание большое значение полимикробных ассоциаций в развитии воспаления урогенитальной сферы, диагностический маршрут таких пациенток(ов) должен быть максимально расширен. Скрининг на сопутствующие ИППП следует проводить всем больным мочеполовым трихомониазом. Это обусловлено отсутствием патогномоничных симптомов и высокой частотой бессимптомного течения трихомониаза и других урогенитальных инфекций. Часто обнаружение этих микроорганизмов затруднено или невозможно до разрушения простейшего, поэтому необходимо также полноценное обследование и по окончанию терапии урогенитального трихомониаза. При этом следует учитывать все звенья диагностической цепочки от выбора методик и технологий проведения до клинической ситуации, в период которой проводится исследование.

Для повышения эффективности обследования, осуществляемого с целью наиболее полного и достоверного выявления всего спектра микроорганизмов, участников воспаления у конкретного(ой) больного(ой) необходимо соблюдать некоторые условия:

- осуществлять забор материала из максимального количества возможных локализаций инфекционного агента;

- правильно выполнять технику забора и тщательный выбор материала для исследования на наличие возбудителя (свободное отделяемое и/или соскоб эпителия из уретры, вагины, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы, носоглотки; свежевыпущенная моча и т.д.);

- проводить поэтапное обследование, учитывая, что не все участники микробиоценоза могут выявляться одновременно, с учетом клинического течения инфекционного процесса, гормонального фона (фазы менструального цикла), предыдущей терапии;

- проводить повторное обследование пациента(ки) в случае выявления одной инфекции при присутствии клинических признаков соответствующих другой ИППП, с точным выбором теста, учитывая конкретную клиническую ситуацию;

- создать правильные условия хранения и транспортировки образцов в лабораторию в строгом соответствии с техническими рекомендациями каждого метода исследования.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть, что только комплексный подход к обследованию больных с определением по возможности, всех возбудителей инфекционного процесса из всех возможных очагов инфекции с проведением топической диагностики позволит правильно поставить диагноз, что в последующем, несомненно, поможет в выборе оптимального объема, содержания и этапности лечебных технологий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Батыршина С.В. Принципы и технологии диагностики инфекций, передаваемых половым путем // Пособие для врачей. – Казань: Издательство: «Печатный двор». 2004. – 32с.

2. Горина Е.Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза // Дис. … канд.мед.наук. – М., 2002.- С.10,13,14.21.

3. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций //Н.Новгород, 2003. – 336 с.

4. Дмитриев Г.А., . Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем //М.: «Издательство БИНОМ», 2007.- 320 с., ил.

5. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. и др.Урогенитальный трихомониаз // Пособие для врачей.- Спб.-Великий Новгород, 2007.- 96 с.

6. Захаркив Ю.Ф. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов // Автореф. дис. …канд.мед.наук .- Спб., 2005. - 23 с.

7. Избранные лекции по дерматовенерологии. Учебное пособие в 5 томах / Под ред. Э.А. Баткаева – М., 2006. – т.2.- 263 с.

8. Кисина В.И. Современные возможности повышения эффективности терапии и качества жизни пациенток с урогенитальными инфекциями // Клиническая дерматология и венерология. – 2007.-№2.- С.101-106.

9. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. Трихомониаз мужчин, женщин и детей // Спб.: «Сюжет», 2001. - 192 с.

10. Клименко Б.В. Трихомониаз // Л., Медицина, 1987. - 160 с.

11. Кожные и венерические болезни: Рукодоство для врачей. В 2 томах.- 2-е изд., перераб. и доп. - Т.1/Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева – М., Медицина, 1999.- 880 с.: ил.

12. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А. и др. Инфекции, передающиеся половым путем // Учебно-методическое пособие.- М., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2005. - 78 с.

13. Купреева С.В. Влияние трихомонадной инфекции на микробиоценоз влагалища // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2007.- №4.- С. 74-77.

14. Мавров И.И. Половые болезни // Киев - Москва. Издат-во «АСТ-Пресс», 1994. - 344 с.

15. Молочков В.А., Гущин А.Е. Гонорея и ассоциированные инфекции // Руководство для врачей.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 208 с.: ил.

16. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней // Руководство для врачей: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – Т.1. – 904 с.: табл..

17. Руководство CDC по лечению инфекций, передающихся половым путем, 2006 год. М.: «Издательство Медиа Сфера», 2007.- 40 с.

18. Рюмин Д. В. Актуальные вопросы лечения смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции // Вестник последипломного медицинского образования: Научно-практический и информационный журнал. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования.- 2004. -N 1. - С. 58-61.

19. Самохин В.Л. Морфология Trichomonas vaginalis и современные противотрихомонадные лекарственные средства. ИППП .- 2002.- №5. С.15-18.

20. Терас ЮХ. БМЭ, т.32. М., Медицина, 1963. - 732 с.

21. Яшкова Г.Н. Ультраструктура влагалищных трихомонад и лечение больных смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией // Автореф дис … канд мед наук. - М., 1977. - 28 с.

22. Abonyi A. Examination of nonflagellate and flagellate round forms of Trichomonas vaginalis by transmission electron microscopy // О Parasitol 1995; 36:303-310.

23. Abonyi A. In vivo observations of the division of the oversized round forms of Trichomonas vaginalis in culture // J Parasitol 1992; 33:65-68.

24. Arroyo R. A. Gonzalez-Robles, A. Martinez-Palomo, Alderete JF. Signalling of Trichomonas vaginalis for amoeboid transformation and adhesion synthesis follows cytoadherence //J Mol Mшскщишщд. – 1993.- №7.-P.299-309.

25. Ebner H. Trichomoniasis // J Ther Umsch. -1976.-№ 33.- P.30-32.

26. Pastorek JG 2nd., Cotch MF, Martin DH et al. Clinical and microbiological correlates of vaginal trichomoniasis during pregnancy // Clin Infect Dis.- 1996.-№ 23.- P.1075-80.

27. Schneider H., Coetzee N, Fehler HG et al. Screening for sexually transmitted diseases in rural South African women // Sex Transm Infect.-1998; 74 (Suppl):S147-52.

28. Swygard H., Sena A.C., Hobbs M.M., Cohen M.S. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management // Sex Transm Infect.- 2004; 80:91-95.

29. Warton A. , Honigberg B.M. Structure of trichomonas as revealed by scanning electron microscopy //О Protosool .-1979.-№26.- P.56-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

УГТ – урогенитальный трихомониаз

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

КРФ - клеточный разъедающий фактор

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

МКБ – международная классификация болезней

Ig – иммуноглобулины

IgM – иммуноглобулины М

IgA – иммуноглобулины А

IgG – иммуноглобулины G

ПЦР – полимеразная цепная реакция

УФ – лучи – ультрафиолетовые лучи

РСК – реакция связывания комплемента

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

ИФА - иммуноферментный анализ

УЗИ – ультразвуковое исследование

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Введение ------------------------------------------------------------------------ 3

Этиология ---------------------------------------------------------------------- 4

Морфология ------------------------------------------------------------------- 5

Патогенез ---------------------------------------------------------------------- 10

Классификация --------------------------------------------------------------- 13

Клинические проявления -------------------------------------------------- 14

Диагностика ------------------------------------------------------------------- 20

Смешанные или сочетанные инфекции --------------------------------- 32

Литература--------------------------------------------------------------------- 34

Список сокращений --------------------------------------------------------- 39

40