Классификация

Согласно международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ-Х), разработанной ВОЗ и обнародованной в России в 1995г., мочеполовой трихомониаз, также как и сифилис, гонорея, хламидиоз и другие, в т.ч. вирусные ИППП, включены в раздел «Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем» (А50-А64) и представлены следующие формы трихомониаза (трихомоноза):

А 59.0 Урогенитальный трихомоноз

- вульвовагинит

- уретрит

- простатит

- баланопостит

- цистит

А 59.8 Трихомоноз других локализаций

А 59.9 Трихомоноз неуточненный

Целесообразно также пользоваться клинической классификацией, так как вышеуказанная классификация (по МКБ-Х) является статистической, утверждающей наличие этиологического фактора, и не отражает клинического течения УГТ.

В зависимости от длительности заболевания и степени выраженности воспалительного процесса различают свежий трихомониаз, подразделяемый на: острый, подострый, торпидный или малосимптомный; хронический, для которого характерно скрытое (торпидное) течение (давность заболевания более 2 месяцев или при неизвестном сроке начала инфекционного процесса) и трихомонадоносительство (отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания при наличии в организме трихомонад, достоверно выявленных лабораторными методами исследования).

Клинические проявления

УГТ является многоочаговым заболеванием. Он характеризуется как манифестным, так и мало- и асимптомным течением несмотря на уровень инфекционного поражения. Причем для трихомонадной инфекции, как и практически всех ИППП, в последние годы чаще характерно скрытое, бессимптомное течение, зависящее как от патогенности (вирулентности) паразита, так и от индивидуальной генетической чувствительности и реактивности организма человека. Зачастую заболевание латентным является изначально, постепенно переходит в хроническую форму и периодически дает обострения. Выявлена связь клинических проявлений трихомонадного уретрита с длительностью инкубационного периода (Ильин И.И., 1991): по мнению ряда авторов, короткий инкубационный период соответствует острому течению заболевания [3]. Инкубационный период заболевания в среднем составляет 10-14 дней, но может продолжаться от 3-4 дней до 3-4 недель и более.

У большинства мужчин инфицированных T.vaginalis клинические симптомы практически отсутствуют. Самой частой форма трихомониаза у них является уретрит. ВОЗ (2003) констатирует, что 11% всех случаев уретритов негонококковой этиологии у мужчин, вызваны трихомонадой. По данным ряда авторов, трихомонадный уретрит лишь в 30% случаев протекает в острой форме, а в 60-70% имеет хроническое или бессимптомное течение [7]. Нет никаких особенностей, отличающих его от уретритов другой этиологии. При клинически манифестном уретрите могут беспокоить зуд, жжение в мочеиспускательном канале, небольшие рези. Выделения скудные, слизисто-гнойные, нередко – пенистые. Губки уретры гиперемированные, отечные. Хронический трихомонадный уретрит характеризуется вялым течением и может протекать длительное время, периодически обостряясь под влиянием различных провоцирующих факторов. Из уретры трихомонады способны проникать в другие отделы мочеполового тракта, приводя к возникновению различных осложнений, которые регистрируются у 30-50% больных [7]. Кроме уретры в воспалительный процесс нередко вовлекаются: парауретральные ходы, бульбоуретральные (куперовых) железы, семенные пузырьки, предстательная железа, придатки яичка, реже - мочевой пузырь, почечные лоханки. Течение перечисленных поражений чаще первично-хроническое с периодическими обострениями, их практически невозможно дифференцировать от процессов иной этиологии.

Вовлечение в инфекционный процесс простаты отмечается примерно в 40% случаев и лишь у 3,8% больных сопровождается болевым синдромом и дизурией, а у 5-8% - половыми расстройствами [11]. В некоторых случаях отмечаются незначительные парестезии (тяжесть в промежности), снижение работоспособности, повышенная раздражительность. Простатит преимущественно развивается по типу первично-хронического воспаления: катарального, фолликулярного или паренхиматозного [12]. В связи с частым бессимптомным течением простатит обнаруживают у 53% лиц, считавших себя здоровыми [5]. Протекающий, бессимптомно иногда годами, трихомонадный простатит имеет большое значение в эпидемиологическом плане, так как возбудитель, сохраняя вирулентность, обуславливает инфицирование партнеров при половом сношении. Иногда сохраняющиеся в предстательной железе паразиты служат причиной периодических реинфекций уретры [11]. Диагноз трихомонадного простатита устанавливается после микроскопии секрета предстательной железы.

Трихомонады могут вызывать воспаление придатка с дегенерацией эпителия канальцев, инфильтрацией субэпителиальной и межуточной ткани (эпидидимит). Он встречается у 7,5-15% больных трихомониазом [5]. Процесс чаще односторонний и может протекать как подостро с субфебрильной температурой, так и остро, сопровождаясь интенсивными болями в придатке и явлениями выраженной общей интоксикации. Пальпация придатка резко болезненна, кожа мошонки отечна, гиперемирована, горячая на ощупь [12]. Воспалительный процесс в придатке яичка рассасывается медленно. Исходом эпидидимита может стать облитерация семявыносящего протока и мужская стерильность [9].

Помимо описанных проявлений у мужчин реже, но все-таки отмечаются и другие трихомонадные поражения: эрозии и язвы кожи половых органов, воспаление срединного шва и т.д. Возникающие в качестве осложнения трихомонадные язвы и эрозии напоминают сифилитические дефекты и шанкриформную пиодермию, в гнойном отделяемом находят T.vaginalis и банальную флору.

Частота трихомонадоносительства, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 54%.

У женщин заболевание протекает с поражением нескольких топических очагов мочеполовой системы, причем в воспалительный процесс, иногда может вовлекаться и ампула прямой кишки. Половая система может подвергаться заражению на всем протяжении – от вульвы до яичников и далее по протяжению до брюшины, мочевыделительная система - от уретры до паренхимы почек, но преимущественно, воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки, уретрой и реже мочевым пузырем. Более чем в 90% случаев трихомониаз проявляется в форме вагинита, часто сочетающегося с инфекцией мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и больших желез преддверия (бартолиновых желез).

При остром трихомонадном кольпите (вагините) отмечаются обильные желтоватые или зеленоватые выделения, жидкой консистенции, часто пенистые (вследствие наличия сопутствующих газообразующих бактерий), с неприятным запахом, в отдельных случаях с примесью крови (в результате разъедающего действия выделений), интенсивным зудом. Отмечаются боли в низу живота или в области поясницы, усиливающиеся при половом контакте и мочеиспускании. Нередко развивается вульвит, вестибулит, чему способствует наличие в области преддверия влагалища крипт, лакун и желез, где обычно сохраняются весьма благоприятные условия для длительного сохранения трихомонад. Иногда в воспалительный процесс вовлекается кожа внутренней поверхности бедер, промежности, паховых складок. При гинекологическом осмотре отмечается диффузная гиперемия и отечность пораженной области, стенка влагалища покрыта серозным, гнойным или серозно-гнойным экссудатом. При пальцевом и инструментальном исследовании влагалища и шейки матки - разрыхленность, легкая кровоточивость слизистой при контакте с ней. Иногда на фоне общей гиперемии заметны возвышающиеся красные пятна размером с булавочную головку (вследствие слущивания эпителия и просвечивания сосочкового слоя), достаточно часто наблюдается эрозирование, изъязвление слизистых оболочек.

При подостром течении трихомонадного кольпита отмечаются почти все симптомы, характерные для острого кольпита, однако они менее выражены, но характер выделений аналогичный острому процессу.

В торпидных и хронических случаях заметных клинических симптомов не наблюдается. Периодически возможны небольшие выделения, генитальный зуд, диспарения (боли во время коитуса). При осмотре больных отмечается пигментация кожи в области наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, отечность и застойная гиперемия, вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки, часто очагового характера. Количество выделений варьирует. Многие женщины, инфицированные T.vaginalis, могут быть бессимптомными носителями [8]. Такие пациентки наиболее опасны в эпидемическом плане, так как являются главными источниками передачи инфекции.

Существует мнение, что влагалищные трихомонады могут быть одной из причин развития эстиомена (глубокая разъедающая язва вульвоанальной области у взрослых) и на его фоне – рака типа Педжета с локализацией вне соска молочной железы. Причем предположения, что наличие хронических эрозий цервикса – фактор риска злокачественной трансформации клеток, которые выстилают канал шейки матки, высказывались неоднократно [5,16]. Поэтому в системе мер профилактики новообразований этой области своевременное лечение трихомониаза является важной составляющей [9].

Уретра и шейка матки обычно инфицируются вторично. Уретрит даже в острой стадии нередко протекает без субъективных расстройств, но могут наблюдаться дизурические расстройства (жжение, болезненность при мочесиспускании и др.). Хронический уретрит протекает асимптомно, однако имеются небольшие выделения и пальпаторно определяется инфильтрация стенки. Воспаление шейки матки и цервикального канала почти всегда является следствием острого воспаления слизистой оболочки влагалища. Макулярный кольпит, или «клубничная шейка», развивается в результате микроскопических точечных кровоизлияний в шейке матке. Макулярный кольпит значимо ассоциируется с инфекцией, вызванной T.vaginalis [28]. Цилиндрический эпителий маловосприимчив к трихомонадной инвазии, поэтому трихомонадные эндоцервициты со слизисто-гнойными выделениями встречаются нечасто. Однако при поражении цервикального канала – слизистая его отечна, разрыхлена, кровоточит [26,27]. В окружности зева встречаются различного характера и различной величины эрозии и полипы.

Описано проникновение трихомонад в полость матки с развитием метроэндометрита и аднексита, течение которых не отличается от течения аналогичных процессов другой этиологии. На слизистой оболочке матки трихомонады находятся временно, вызывая в ней гиперемию, набухание, отек, отслоение поверхностного эпителия, местами его метаплазию и инфильтрацию. Эндометрит проявляется увеличением количества белей, нередко с примесью крови, появлением болей внизу живота, которые могут быть объяснены плохим оттоком секрета, застаивающегося в полости матки. Наступает расстройство менструаций (их обилие и нерегулярность), происходит сильное разрастание желез и соединительной ткани. В результате чего следующий менструальный цикл не будет сопровождаться отторжением слизистой оболочки [5].

Из полости матки трихомонады могут попасть per continuitatem в маточные трубы. Этому также могут способствовать усиленные сокращения маточной мускулатуры, повышенное внутриматочное давление при закупорке маточных труб накопившимся воспалительным секретом эндометрия. Клиническая картина при сальпингите характеризуется появлением болей внизу живота, более резко выраженных в одной половине. Пальпаторно регистрируется болезненность труб в области их проекции, а иногда и их утолщение.

Следует отметить, что изолированного поражения придатков матки не бывает. Попадая из маточной трубы, трихомонады распространяются на поверхность яичника и разрушают его зачатковый эпителий. Формирующиеся после этого рубцы могут сдавить придаток, в результате в нем нарушается питание, и как следствие – атрофия органа. Возможно образование тубоовариальных кист, наполненных серозной жидкостью, псевдоабсцессов внутри придатков.

Имеются сообщения о связи трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременное отхождение околоплодных вод, преждевременные роды, низкая масса тела новорожденных и др.), а также способностью T.vaginalis стимулировать мочекаменную болезнь [5, 17].

Мочеполовой трихомониаз у детей встречается редко и обычно касается девочек. Инфицирование новорожденных и девочек младшего возраста, как правило, происходит от больных матерей (во время родов или бытовым путем), а также через предметы общего пользования, загрязненные выделениями больных трихомониазом. Проявляется вульвовагинитом и уретритом без какой-либо специфики. Благодаря особенностям развития эпителия влагалища и влагалищной флоры новорожденных девочек, вагинит у них может спонтанно излечиваться, но трихомонады резервируются в уретре (M.F. Rein, M. Muller, 1984). Девочки пубертатного возраста в основном заражаются половым путем и заболевание клинически протекает у них так же, как и у взрослых.