Осложнения цирроза печени

1. Печеночная кома.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен желудочно-кишечного тракта.

3. Тромбоз воротной вены.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Формирование рака печени (гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного).

6. ДВС-синдром.

7. Анемия.

8. Присоединение интеркурентных инфекций с формированием патологических процессов в бронхолегочной системе, развитием "спонтанного" перитонита, сепсиса, являющихся проявлением синдрома гиперспленизма и гранулоцитопении, или синдрома иммунологической недостаточности.

9. Электролитная кома (с четкой связью с диуретической терапией) с постепенным развитием, обусловленная гиперкалиемией и гипонатриемией.

10. Образование желчных тромбов.

Прогноз. Трудоспособность. Мсэк

Цирроз печени - это необратимое заболевание с поражением всего органа и прогноз при нем всегда серьезный.

При декомпенсированном циррозе остаются в живых через 3 года лишь 11-40% больных. При наличие асцита продолжительность жизни составляет 3-5 лет, летальность при печеночной коме - 80-100%. При осложнение перитонитом гибнут 50% больных.

Трудоспособность больных ограничена. Они являются глубокими инвалидами (I-II группы).

Лечение цирроза печени

1. Необходимо придерживаться тех же абсолютных противопоказаний, что и при хронических гепатитах. Также необходима защита от возможного заражения вирусами гепатитов. Категорически необходим отказ от алкоголя и контакта с гепатотоксическими веществами.

2. Режим: в период обострения необходим постельный режим, вне обострений - ограничение физической активности.

3. Диета: стол N5. Но есть особенности в назначении лечебного питания: так как возможен риск развития пептических эзофагитов и гастритов, то не желательна обильная еда перед сном. Необходимо ограничение поваренной соли до 2 граммов в сутки.

Медикаментозная терапия

1. Этиотропная терапия: специфическая противовирусная терапия малоэффективна и из-за значительных побочных действий этих лекарств (-интерферонов) их применение не целесообразно. Однако данное положение в последнее время пересматривается.

2. При развитии синдрома нарушения кишечного пищеварения вследствие гепато-панкреатического синдрома и дисбактериоза, проявляющихся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, целесообразно назначение ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (см. лечение хронических гепатитов).

3. С учетом развития дефицита витаминов назначают витамины - по 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина, 1 мг фолиевой кислоты, ретинол (витамин А) - 100 000 ЕД, эргокальциферол (витамин Д) -100 000 ЕД, токоферол (витамин Е) - 100 мг, викасол (витамин К) - 5 мг и препараты кальция по 0,5 г 3 р/сутки.

4. Цитостатики и глюкокортикоидные гормоны (ГКС) применяют с особой осторожностью: из-за гепатотоксического действия первых, как средств угнетающих кроветворение и побочных эффектов кортикостероидов. Особенно при БЦП возможно развитие остеопорозов, как осложнений ГКС-терапии.

5. С целью ограничения роста соединительной ткани назначают Д-пенициламин, колхицин, азатиоприн.

6. При упорном холестазе применяются гептрал, назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е), используют активированный уголь и адсорбенты (гемосорбент, полифепан и т.д), холестирамин. Препараты дезоксихолиевой кислоты (УДХК) с учетом гепатотоксического действия применяются с осторожностью. Для борьбы с кожным зудом применяются холестирамин, холестипол (ионообменные смолы), фенобарбитал, урсодезоксихолевую кислоту, ондансетрон (антагонист 5HT3-серотониновых рецепторов), рифампицин, налоксон, антагонисты H₁-гистаминовых рецепторов.

7. Больным активными формами циррозов с ярким мезенхимально-воспалительным синдромом проводят терапию по схеме лечения хронического гепатита с умеренной активностью.

8. Гепатопротекторы - их назначение при циррозах себя не оправдало.

9. Средства, улучшающие метаболизм в органах - целесообразно применение рибоксина, ретаболила, цитохрома С, иназие F и т.д.

10. Плазмаферез дает некоторый положительный эффект.

11. При отечно-асцитическом синдроме показаны ограничение потребления жидкости и соли, применение антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон) и мочегонных других групп (амилорид), препаратов калия, парацентез, плазмозаменители. Диуретическая терапия должна быть щадящей и редко при данном заболевании возникает необходимость применять петлевые диуретики, увеличение диуреза должно быть "мягким" и не превышать 500 мл/сут (снижения массы тела на 0,5 кг/сут). В качестве плазмозаменителей используют альбумин, препараты плазмы, декстран-70. Альтернативой повторному парацентезу является наложение трансюгулярных внутрипеченочных портосистемных шунтов. С целью лечения осложненных асцитов (асцит-перитонит) и их профилактики применяют антибиотики и препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин в дозе 400 мг/сут).

12. При гипопротеинемии назначают белковые гидролизаты, препараты плазмы.

13. При ДВС-синдроме применяются гепарин, дипиридамол, ингибиторы протеолитических ферментов, низкомолекулярные декстраны, свежезамороженная плазма, переливания 4-8 гр/сут фибриногена, тромбоцитарной массы, сеансы плазмафереза с удалением 600-800 мл плазмы больного и замещением ее свежезамороженной донорской, трентала, курантила, крови.

14. Лечение гепатоцеpебpальной дистpофии требуют назначать пенициламин, купpенил, металкаптаза (содеpжащая 0,15 гp пеницилламина), купpид (тpиентин).

15. С целью улучшения элиминации Zn - рекомендуют внутрь прием аскорбиновой кислоты (0,3-1,0 гр).

16. Для лечения печеночной энцефалопатии необходимо:

- полностью исключить белок;

- вводить в/в, капельно растворы Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением сульфата магния;

- лактулезу (т.к. она мешает всасыванию аммиака) через зонд или внутрь по 15 гр каждый час = суточная доза 30-70-110-120 гр, (до 2-3 кратного опорожнения кишечника), можно применять клизмы с лактулозой до 2 раз/сут (300 мл сиропа лактулозы развести в 700 мл воды), с профилактической целью препарат назначается в дозе 30-50 мл; можно променять и порошок лактиол;

- плохо всасываемые антибиотики широкого спектра (с целью подавления роста патогенной флоры и образования в кишечнике токсинов) при развитии ПЭ на фоне шунтирования крови по портокавальным анастомозам. Это препараты - неомицин, парамомицин канамицин (из-за нефро- и ототоксического эффекта практически не используются), рифаксимин (в суточной дозе 1200 мг.), ципрофлоксацин на 5-7 дней;

- применяют сифонные клизмы (с целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки);

- для связывания аммиака в крови и усиления обезвреживания его в печени - в/в, капельно орницетил в дозе 4-8 гр в сутки в 5% растворе глюкозе, орнитин-аспарат (ОА) в дозе 9-18 гр/сут. per os, 20-40 гр/сут. в/в, орнитин--кетоглюторат (-КГ), бензоат натрия в дозе 10 гр., гепамерц. Иногда был положительный эффект при лечении антагонистами бензодиазепина - флумазенилом (0,4-1 мг препарата в/в), уменьшающим тормозные процессы в ЦНС;

- для борьбы с энцефалопатией испытывают аминокислоты с разветвленной цепью: гепатамин в сочетании с 80-120 г аминокислот в сутки;

- внутривенное введение электролитов, содержание которых снижено, применение пищевых добавок с цинком.

17. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен включает в себя ряд методик:

1. хирургические;

2. малоинвазивные методы -

- склеротерапию при проведении эндоскопии (с введением склерозирующих средств типа этаноламина, натрия тетрадецилсульфата или этанола), и

- чрезкожную чрезпеченочную эндоваскулярную эмболизацию;

3. медикаментозные препараты -

- вазопрессин (антидиуретический гормон), вызывающий сужение артериол органов брюшной полости, тем самым уменьшение кровотока и давления в воротной вене - вводят с дозы 0,4 ЕД/мин. до 0,6-0,8 ЕД/мин.;

- питуитрин (аналог вазопрессина) в/в в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы (15-20 мин.), затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин.;

- терлипрессин (глипрессин, реместип - аналог вазопрессина) в дозе 1 мг. на 400 мл физиологического раствора в/в в течение 20-40 мин. 2 раза/сут.;

- нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит - в/в, со скоростью 10-15 кап/мин.;

- вазопрессин рекомендуют сочетать с нитроглицерином для смягчения побочных эффектов сосудосуживающего эффекта вазопрессина;

- пролонгированные нитраты - наиболее часто используют изосорбида 5-мононитрат, изосорбида динитрат, нипрадол;

- сандостатин (октреотид) в дозе 0,1 мг. каждые 2 часа в течение 2 суток, соматостатин с дозы 250 мкг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 250 мкг/ч 2-4 суток;

- -адреноблокаторы: а) блокирующие ₁-адренорецепторы (уменьшающие минутный сердечный выброс - атенолол); б) селективно взаимодействующие с ₂-адренорецепторами (вызы­вающими висцеральную вазоконстрикцию - практолол, метапролол), в) неселективные -адреноблокаторы, влияющие на ₁- и ₂-адреноблокаторы (пропранолол, нодалол);

- препараты других групп - -адреноблокаторы (празозин) и ₂-адреномиметики (клонидин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), диуретики (спиронолактон), блокаторы серотонина (кетансетрин, ритансерин).

Также применяют введение баллонного зонда Блекмора и трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен в остром периоде назначают вазопрессин и его аналоги, соматостатин, нитроглицерин.

Для профилактики кровотечений рекомендуются -адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов.

18. При неэффективности консервативной терапии назначают оперативное лечение - пересадку печени.

Абсолютными показаниями к пересадке печени являются не поддающаяся терапии печеночная кома, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

35