Принципы лечения

Лечение направлено на восстановление нарушенных моторной и эвакуаторной функций кишечника. Адекватная терапия может быть назначена только после выяснения причины диареи, микробной контаминации или других проявлений заболеваний, верификации диагноза. Следует учитывать, что всасывание солей, витаминов, белков, жиров, микроэлементов происходит в тонкой кишке - поэтому следует назначать в основном солевые растворы и микроэлементы per os. Белковые нарушения нивелируют парентеральным назначением препаратов. Так же необходимо лечение дисбактериоза.

1. Режим. Больные нуждаются в освобождении от работы, а при тяжелом течении в госпитализации.

2 Диета. В зависимости от характера моторных нарушений назначаются столы 4а, 4б, 4в, 2 и 4. В ряде случаев в период обострения необходимо ограничить употребление сахара, жиров, клетчатки, молока или других продуктов, вызывающих побочные эффекты. При еюно- или илеостоме, синдроме короткой тонкой кишки назначаются цитроглюкосан, энтеральные добавки аминокислот, микроэлементов (для восстановления потери жидкости, микроэлементов и минеральных веществ). Прием пищи должен быть частым, малыми порциями. При поражениях толстой кишки, сопровождающихся запорами пища должна быть богата клетчаткой. В период резкого обострения пища должна быть максимально механически и химически щадящей. При запорах необходимо соблюдение водного режима - не менее 2 литров в сутки.

3. Для устранения метеоризма применяют энтеросорбентные препараты (углеродные - уголь активированный, карболен, энтеросорбент СКН, карболонг, ваулен, микрособ П; на основе лигнина - полифепан; природные - каолин, смекта); травы - семя укропа, настой листьев мяты перечной, цветков ромашки и т.д.

4. При атонии кишечника показаны продукты, улучшающие моторику. Рекомендуют морскую капусту, свеклу, чернослив, овсяную и гречневую каши, отвары отрубей, гороха, бобовых, растительных масел, церукал.

5. С целью инактивации токсинов, химических соединений, лекарств, а также связывания патогенных возбудителей и удаления их из кишечника используют энтеросорбенты химического происхождения - энтерокат М, энтеродез, холестирамин. При поступлении в кишечник последний препарат образует невсасываемые комплексы с желчными кислотами, тем самым способствуют уменьшению всасывания холестерина, его выведению из организма, снижению в сыворотке крови холестерина, -липопротеидов, триглицеридов).

6. При спастических состояниях - антихолинэргические и спазмолитические средства - но-шпа, папаверин, платифиллин, галидор, метацин, спазган и другие.

7. При диарее - вяжущие, антисептические, адсорбирующие, обволакивающие, нейтрализирующие органические кислоты - дерматол, препараты висмута, природные энтеросорбенты: танальбин, белую глину (каолин), каронат кальция, смекту и др., отвары трав - кишечные сборы: ромашка, мята, зверобой, шалфей, плоды черемухи, ольховые шишки, плоды тмина, тысячелистника, корень валерианы, лапчатки. При диарее назначаются антибиотики: амоксициллин, анзамицин, амоксиклав в сочетании с кларитромицином, оксихинолоны (интетрикс 1,2-2,4 г/сут), производные метронидазола - трихопол, камезол, нидозол, филмет в дозе 0,8-2,4 г/сут; ингибиторы кишечной секреции: сандостатин (октреотид) в дозе 200-300 мг/сут; ингибиторы простогландинов - НПВС, производные 5-АСК (рН зависимые - азакол, месалазин, мезакол, салофальк, колитофальк, и др.), роваза, пентаза, клаверсал внутрь по 0,5-1,5 г/кг/сут и при дистальных поражениях в клизмах, в виде пены, свечей, мазей по 3-3,5 г/сут; модуляторы кишечной моторики: опиаты (кодеин, морфин и др.), амитриптиллин по 25 мг на ночь, даларгин (2 мг/сут), реасек ( 2,5 мг 2-4 р/сут), местные анестетики - ропивакейн-гель 200 мг 2 р/сут per rectum, имодиум (лоперамид), галоперидол, пенфлуридол по 8-10 мг/сут по 1 капсуле после стула и на ночь; стимуляторы абсорбции: сандостатин, кортикостероиды (будесонид) в клизме; адсорбенты, вяжущие средства - смекта, актапульгит по 1/2 - 1 пакетику 3 р/сут, энтеросорбент SCN по 10 г 3 р/сут, полифепан, холестерамин; препараты висмута (висмута субцитрат, денол, бисмофальк, вентрисол в дозе 120 мг 3 р/сут); антидиарейные средства: -, -адренергические антагонисты - клонидин, клофелин в дозе 2-4 г/сут, М-холиномиметики - хлорозин, метацин по 6-12 мг/сут; антагонисты Са каналов - форидон, риоседил по 60-120 мг/сут, никардипин по 30-60 мг/сут, нитраты, кофеин, компламин, катехоламины (эфедрин по 0,025 2-3 р/сут), нейролептик - трифлюоперазин в дозе 0,005 3 р/сут, панкреатические ферменты.

8. Коррекция обменных нарушений: переливание смесей аминокислот ежедневно по 200-250 мл - 10-15 дней, сухой и цельной плазмы 1 раз в неделю (по 100-200 мл). Можно вводить белковые гидролизаты через зонд, через желудок. Также назначаются витамины группы В, ретаболил по 100 мг 2 раза в неделю внутримышечно, инсулин не более чем по 4-6 ЕД 1 раз в сутки в течение месяца. Нарушения водно-электролитного обмена устраняют назначением - панангина 20 мл в/в; глюконата кальция 10 мл 10% р-ра в 250 мл 5% р-ра глюкозы ежедневно в течение 3 недель; 4% раствора бикарбоната натрия 200 мл внутривенно (при ацидозах); 1,5 гр сульфата магния в 500 мл изотонического раствора натрия; 2-4 гр калия хлорида + 3 гр кальция хлорида + 1-2 гр сульфата магния в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно (при метаболическом алколозе).

9. При водной диарее используют имодиум, лоперамид, клофелин, верапамил.

10. С целью повышения реактивности организма показаны биологически акивные вещества (подкожно, per os) - пеллоидин, апилак и другие.

11. Для коррекции нарушений обмена витаминов и микроэлементов - препараты железа per os, препараты витамина В₁₂ и фолиевую кислоту, поливитаминные препараты, гомеопатические средства.

12. Антибактериальная терапия. С целью подавления патогенной флоры и лечения дисбактериоза используют несколько групп препаратов:

12.1 Интетрикс - кишечный антисептик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидный эффект на грамположительные и грамотрицательные бактерии (кампилобактер, колибактерии, шигеллы, стрептококк, стафилококк, протей, грибы рода кандида) по 2 капсулы 2 раза в день 10 дней.

12.2. Эубиотики, сроком на 5-7 дней (по 1-2 тбл. х 3-4 раза в сутки) - энтеросептол, энтеро-седив, интестопан, мексаза и препараты, содержащие живые культуры штаммов микробов - споробактерин, биоспорин сухой, биобактон, бактисуптил, энтерол, хилак-форте, ацилакт, сухой биопрепарат "Бифацид". Последняя группа препаратов способствует выделению штаммами культур антибиотиков, подавляющих рост патогенной флоры, расщепляют белки, жиры, углеводы и способствуют их усвоению, что определяет их ферментные свойства. Кроме того они обладают антиаллергическим и иммуномодулирующим действием. Все это позволяет их широко применять при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Назначаются по 1-2 дозы 2-3 раза в сутки за 60-30 минут до еды курсами от 3-7 дней до 6 месяцев.

12.3. Антибиотики per os - полусинтетические пенициллины, макролиды, левомицетин, аминогликозиды, нитрофураны (фурозалидон, нифуроксазид (эрсефурил)и др.)(курсом на 5-7 дней), препараты налидиксовой кислоты (на 7-10 дней), метронидазол, фторхинолоны, ципрофлоксацины. При псевдомембранозном колите, обусловленном Cl. difficile препаратом выбора является ванкомицин (ванкоцин) по 125 мг внутрь 4 раза в сутки, или метронидазол по 500 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки, или бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки.

12.4. Сульфаниламиды курсом до 7 дней - сульгин, фталазол, бактрим (ко-тримоксазол, бисептол, септрин) и энтеро-седив (по 1-2 табл. х 3 раза/сутки в течение 10 дней).

12.5. Противогрибковые препараты - нистатин, леворин, пимафуцин, аципол, амфотеррицин В, амфоглюкамин, микогептин, пимафуцин (натамицин), анкотил (флуцитон), низорал (кетоконазол), дифлюкан (флуконазол), ламизил, орунгал (интраконазол) (per os), хлорфилипт по 5 мл 4% раствора внутрь за 40 мин до еды.

Антибиотики и эубиотики назначают с целью уничтожения патогенной флоры. При заболеваниях тонкой кишки при микробной контаминации и синдроме диареи антибактериальные средства назначаются на 5-7 дней или более длительно, желательно с учетом выделенной инфекции. Хронический неязвенный колит требует учета варианта дисбактериоза (дисбиоза) и терапия антибиотиками назначается после бактериологического исследования. В 50% случаев ремиссия наступает после применения сульфасалазина (2 гр в день в течение 1 недели), при наличии диареи показан преднизолон по 20 мг до наступления эффекта с дальнейшим снижением суточной дозы на 5 мг каждую неделю. Назначаются антибиотики при кишечном дисбиозе, обусловленном:

- штаммами эшерихий - стрептомицин внутрь по 500 000 ЕД 2 раза в день, фурозалидон по 0,05 гр 4 раза в день, сульгин или фталазол по 1,0гр 3-4 раза в день, интетрикс по 1 капс. 4 раза в день 2-3 семидневных курса;

- энтерококками - эритромицин по 0,25 гр/день, сульгин или фталазол по 1,0 гр 4 раза/день, левомицетин по 0,25-0,5 гр 4 раза/день 2-3 семидневных курса;

- протеем - фурозолидон по 0,05 гр 4 раза/день, неграм по 0,5 гр 4 раза/день, бисептол по 0,5 гр 2 раза/день, протейный бактериофаг по 30 мл 2 раза в день 2 недели;

- кандидами - нитроксолин по 0,1 гр 4 раза/день, противогрибковые препараты: нистатин (3-4 млн МЕ/сут. 12-14 дней), леворин (2-4 млн/сут. 12-14 дней), амфотерицин В (доза индивидуально), амфоглюкамин (200 тыс. ЕД 2 раза/сут. внутрь после еды 10-14 дней), микогептин (250 тыс. ЕД 2 раза/сут. 10-14 дней), пимафуцин (натамицин) (0,14 раз/сут. 7 дней), анкотил (флуцитон) (внутрь и в/в в дозе 37,5-50 мг/кг каждые 6 часов в суточной дозе 150-200 мг/кг на курс при сепсисе 2-4 недели), низорал (кетоконазол) (200-400 мг 1 раз/сут. во время еды в течение 12-14 дней), дифлюкан (флуконазол) (1-й день - 200 мг, затем по 100 мг 1 раз/сут курсом от 7 до 30 дней), орунгал (итраконазол) (по 100 мг внутрь после еды 1 раз в/сут. 15 дней, при сепсисе - по 100-200 мг/сут от 3 недель до 7 месяцев), ламизил (внутрь по 125 мг 2 раза/сут в день или по 250 мг 1 раз/сут. 1-2 недели);

- стафилококками - эритромицин по 250-500 мг 4 р/д 5-7 дней, оксациллин 0,5 гр 4 р/д 5-7 дней, рулид по 150 мг 2 раза/день 7-12 дней, линкомицин, фузидин, ванкомицин. При генерализованных формах стафилококкового дисбиоза - парентерально оксациллин до 10,0 гр/сут., ампиокс 10,0 гр/сут., роцефин (цефтриаксон) 1-2 гр/д в/в, цефалоспорины (клафоран, цепорин, кефзол) по 4-8 гр/cут. Назначается хлорфилипт по 25 капель 1% спиртового раствора 3 раза/день, антистафилококковые иммунные препараты (антистафилокок­ковая плазма по 100-250 мл в/в 3-7 раз, антистафилококковый иммуноглобуллин по 5 мл в/м до 10 инъекций, стафилококковый бактериофаг по 20,0 мл/сут. внутрь 5-7 дней).

После применения антибиотиков назначаются препараты, содержащие недостающие штаммы, т.е. для коррекции нарушений микробиоценоза. Эта терапия может идти по 3 направлениям: 1. заместительной терапии с целью восстановления дефицита индигенной микрофлоры - содержащая сухие бактерийные препараты из живых бактерий; 2. селективной декоминации, осуществляемой путем применения специфических бактериофагов и препаратов, содержащих микробы-антагонисты условно-патогенной флоры; и 3. селективной стимуляции, направленной на активацию процессов роста и размножения индигенной флоры. Первые из этих двух групп носят название пробиотиков.

13. Пробиотики, как сказано выше, представлены двумя группами препаратов:

13.1. взвеси живых культур - бифидум бактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол (сухие), линекс, примадофилюс;

13.2. специфические бактериофаги и средства, обладающие антибактериальной активностью, но не подавляющие нормальную микрофлору кишечника - стафилококковый, коли-протейный, дизентерийный, клебсиеллезный поливалентный очищенный бактериофаги, пиобактериофаг поливалентный.

Новым направлением в лечении дизбиозов является пробиотическая подготовка среды кишечника с целью усиления их лечебного эффекта. Она включает в себя:

1. сокращение патогенной кишечной флоры, для чего применяется в течение 3-7 дней пероксид магния (оцовит);

2. воздействие на среду кишечника - с противовоспалительной целью применяется ромашка, с целью питательного субстрата для бифидум-флоры применение лактозы (лактоза и ромашка содержатся в препарате маркалат-порошок, растворяемый в горячей воде. При нарушениях обмена глюкозы вместо маркалата назначают чай из ромашки и препарат молочной кислоты - капли строфеупас форте);

3. управление симбиозом - гепатопротекторная терапия (препаратами чертополоха Марии гепар паск и гомеопатическим средством куассия симильяплекс, содержащих силибинин, обладающий мембранстабилизирующим действием);

4. терапию дисферметемии, путем применения горечей и эфирного масла полыни и коры кондуарго, ферментов поджелудочной железы (табл. паскопанкреат ново), при суб- и анацидности - смесь настоек генцианы, китайской коры, полыни и коры корицы - капли амара-паско. (Новые данные о применении фитотерапии и гомеопатических средств).

14. С целью селективной стимуляции роста индигенной микрофлоры кишечника назначают препараты, играющие важную роль в процессах ацетилирования и окисления клеток, в углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирующих образование кортикостероидов корой надпочечников - пантотеинат кальция (утилизируется микроорганизмами, что способствует увеличению их биомассы), хилак-форте (показан при бродильной диспепсии, диареях и запорах, синдроме мальабсорбции, аллергодерматозах), нормазе (син. дюфалак, лактулоза - снижает ph в толстой кишке и уменьшению концентрации гнилостных бактерий), лизоцим (обладающий противовоспалительным, антибактериальным, антигистаминным, иммуномодулирующим, муколитическим, ферментным, бифидогенным свойствами, подавляя рост грамположительных бактерий). Препараты назначаются 2-4 раза в сутки внутрь между приемами пищи в течение 2-4 недель, реже сроком до 2 месяцев. Дозы препаратов разводят в воде или в кефире. Препараты данных групп не рекомендуется применять совместно с другими антибиотиками, и длительность их назначения зависит от субъективной симптоматики и проводится под контролем бактериального зеркала кала. Курсы антибиотиков чередуют с курсами пробиотиков: 5-7 дней антибиотик, затем 2-4 недели пробиотик.

15. С целью улучшения кишечного пищеварения назначают - панкреатические ферменты (панцитрат, панкреатин, креон, мезим-форте, панкурмен, трифермент и др.) преимущественно комбинированные содержащие кроме панкреатических ферментов желчные кислоты (фестал, дигестал, полизим, котазим форте и др.), аминокислоты (панзинорм-форте), экстракты слизистой оболочки желудка хлористоводородную кислоту с пепсином, желчь.

16. Для стимуляции всасывания в кишечнике назначают нитраты пролонгированного действия.

17. Стабилизаторами клеточных мембран кишечного эпителия являются эссенциале, легалон, карсил.

18. С целью замедления пропульсивной функции кишечника применяют реасек, кодеин, имодиум (лоперамид) per os, курсом лечения 7-20 дней.

19. Слабительные средства, применяемые при запорах различной этиологии, по механизму действия подразделяются на 4 группы.

1. Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки (растительного происхождения, содержащие гликозиды, которые вызывают сокращения гладкой мускулатуры толстой кишки освобождающимися из них эмодином и хризофановой кислотой и не всасывающиеся в кишечнике, не нарушающие пищеварения. Это препараты корня ревеня, коры крушины ломкой, листьев сенны - агиолакс, депуран, депурафлукс, калифиг, кафиол, кофранил, жостера плод, кора крушины, пурсеннид, раманил, сенаде, экстракт сенны сухой, настой сенны сложный, лист сенны, сеннапур, ревеня корень).

2. Препараты, обладающие осмотическими свойствами (невсасывающиеся в кишечнике, удерживающие воду в просвете кишки и тем самым увеличивающие объем его содержимого, разжижая каловые массы, тем самым повышающие моторную активность и ускоряющие эвакуацию. Это неорганические соли - магния сульфат (соль Эпсома), натрия сульфат (соль Глауберова), натрия-калия тартрат (соль Рошелла) и другие: гутталакс, магния сульфат, магнатол, Мил-Пар, Милк оф магнезия ликвид, карловарская искусственная соль, Моршинская слабительная соль, Эндрюс Ливер Салт, лактулоза.

3. Препараты увеличивающие объем содержимого кишечника гидрофильные коллоиды и неперевариваемые растительные волокна, способствующие формированию большого объема размягченных оформленных каловых масс в результате задержки жидкости. К данной группе относятся препараты, содержащие клетчатку, целлюлозу, гемицеллюлозу и лигнин, получаемые из отрубей, морской капусты, чернослива, инжира, морских водорослей, семян подорожника - агар, ламинарид, морская капуста, отруби, метилцеллюлоза и натрийкарбоксиметилцеллюлоза.

4. Препараты, способствующие размягчению каловых масс - масла: вазелиновое, касторовое, миндальное, уменьшающие поверхностное натяжение жидкости в толстой кишке, ускоряющие транзит пассажа без усиления перистальтики, что позволяет снизить напряжение при дефекации).

5. Препараты, также обладающие слабительными свойствами в силу способности повышать секрецию слизи в толстой кишке (бисакодил), усиливающие ее моторику (видекс, изафенин, изаман).

20. Физиотерапия. При болезнях кишечника вне обострения и строго по показаниям возможно назначение электрофореза анальгетиков, солей, спазмолитиков, и др. препаратов; диадинамических токов, тепловых процедур.

21. Фитотерапия - кроме способов применения, рассмотренных выше, активно используют микроклизмы с настоями и отварами трав, особенно при дистальных поражениях кишечника. При полипозе дистальных отделов кишечника эффективны клизмы с настоями чистотела.

22. Вне обострения показано санаторно-курортное лечение с применением бальнеотерапии и грязелечения.