Физиология наружного обтуратора.

На уровне проксимального прикрепления.

Наружный обтуратор имеет влияние на антеверсию таза. Он уравновешивается внутренним обтуратором, который влияет на ретроверсию. У профессиональных танцовщиков путь мышцы "кнаружи" способствует гипертонусу обтураторов. И несмотря на большую гибкость этих артистов, гипертонус их обтураторов сопровождается гипертонусом промежности. Гипертонусы этих мыщц вызовут пояснично-седалищные проблемы и неукротимые пубалгии, если мы забудем про лечение обтураторов. Будет интересно на рентгеновских снимках поискать остеофитозы запирающего отверстия, являющиеся одним из признаков гипертонуса обтураторов.

На уровне дистального прикрепления.

Наружный обтуратор дан как сгибатель, наружный ротатор и абдуктор бедра. Как и внутренний обтуратор, он не производит впечатления эффективной мышцы ни в одной из этих функций. Значит, его истинное призвание в чём-то другом.

Он обхватывает снизу и сзади головку бедра, что облегчает центрирование головки бедра, когда она работает в синергетике с поясничной мышцей.

В горизонтальной плоскости.

(рис. 129). При ретропульсии (толчёк назад) поясничной мышцы головки бедра, наружный обтуратор противопоставляет ей антепульсию. Эти 2 влияния аннулируются и дают как результирующую центрирование головки бедра.

При внутренней ротации поясничной мышцы, обтуратор противопоставляет наружную ротацию.

В сагитальной плоскости.

Пояснично-подвздошная мышца и наружный ротатор объединяются для флексии (рис. 123) и увеличивают глубину вертлюжной впадины:

• впереди и внизу - для первой,

• внизу и сзади -для второй (рис. 130).

Это активные связки тазобедренного сустава. Вертлюжная впадина хорошо укрывает верхушку головки бедренной кости, но такое покрытие отсутствует в частности на передней и нижней поверхности тазобедренного сустава.

Отсутствие покрытия делается в пользу свободы движения бедра. Но это не становится слабой зоной. Запирающие мышцы и поясничная образуют эластичную поддержку, сокращающуюся и очень эффективную. Их можно считать дополнением вертлюжной впадины.

Т. к. пояснично-подвздошная мышца, играет, благодаря своему терминальному сухожилию, роль активной связки тазо-бедренного сустава, мы обнаружим при электромиографическом исследовании систематическое участие этой мышцы во всех движениях таза и бедра, где необходимо бдительное наблюдение за суставом. Например, при движениях, противоположных динамическому действию поясничной мышцы: абдукции, наружной ротации, разгибании.

Во фронтальной плоскости.

Действие поясничной мышцы и наружного обтуратора, кроме флексии, даёт результирующую артикулярной связности, гармонии суставов (рис. 131).

Данная роль выполняется терминальными сухожилиями этих мышц. С точки зрения механики без неё не обойтись. Что столо бы с суставом, если бы головка "плавала" в суставе при стремительной флексии бедра! Например, при ударе по мячу набегу. Чем интенсивней и стремительней флексия, тем большн стабильность головки бедра, центрированной во всех направлениях. Таким образом, она становится фиксированным центром движений бедра и никакое плавающее внутри-суставное движение не смещает её. Таким образом, обеспечивается точность жеста, а не его приблизительность.

Обтураторы и пояснично-подвздошная мышца работают синергично для флексии бедра, но антагонисты для других параметров.

Пояснично-подвздошная мышца	Сгибание	Аддукция	Внутренняя ротация
Внутренняя заппирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация
Наружная запирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация

Физиология этих мышц, кажущаяся различной, оказывается полностью комплементарной, т. е. дополняет друг-друга.

Пояснично-подвздошная мышца	Сгибание	Аддукция	Внутренняя ротация
Внутренняя заппирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация
Наружная запирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация

Эти 3 мышцы имеют общее: флексию. Они будут входить в цепь флексии нижней конечности. Аддукция и внутренняя ротация, вызванные поясничной мышцей, "очищаются" обтураторами, чтобы придать движению ходьбы простоту, маятникообразный характер и чистоту.

Очевидно, что поясничная, как самая мощная мышца, сможет доминировать в коррегирующем действии обтураторов и навязать аддукцию и внутреннюю ротацию.

Обтураторы и пояснично-подвздошная взаимно дополняют друг друга для образования активных связок бедра.

Нельзя полностью довериться связке, когда речь идёт об удержании сустава. Связка может лишь напрягаться и расслабляться, когда на неё действуют нагрузки.

И наоборот, связка и капсула имеют качественную проприоцептивную роль. Их натяжение через скоростную рефлекторную цепь оповещает мышцу или мышцы, которым поручено реагировать на их информацию.

Каждой связке должен соответствовать сокращающийся защитный элемент.

Мышца, сухожильная в своей терминальной части, тоже имеет утончённую проприоцептивность. Поэтому, в эксцентрическом положении она будет провоцировать своё собственное сокращение, прежде чем связка или капсула будут задействованы структурально.

Это подходит и для бедра, которому часто приходится делать широкие стремительные движения. Будет лучше, если включится суставной тормоз через натяжение терминальных сухожилий, прежде чем капсула или связки будут задействованы с количественной точки зрения.

На уровне бедра мы наблюдаем:

На передней поверхности.

Связка Бертина, подвздошно-бедренная связка, образованная

• предвертлюжным пучком - верхний пучок,

• предвертлюжным пучком - нижний пучок.

Лонно-бедренная связка (рис. 132).

На задней поверхности.

Седалищно-бедренная связка, образованная косыми волокнами вверху и кнаружи, оплетающая сзади крестообразно шейку, чтобы закончиться на внутренней поверхности большого вертела.

Внутри сустава.

Круглая связка-связка capitis femoris.

Всем связкам соответствуют мышцы.

Подвздошно-предвертлюжная связка связана с малой ягодичной и пирамидальной мышцами-gluteus minimus-piriformis (рис. 132).

Подвздошно-предвертлюжная связка связана с пояснично-подвздошной мышцей.

Лонно-бедренная связка связана с наружным обтуратором и гребёнчатой мышцами.

Седалищно-бедренной связке соответствует внутренний обтуратор и близнецовые мышцы (рис. 133).

На передней поверхности бедра сухожилие прямой мышцы живота тоже будет участвовать в суставной функции.

Круглая связка (рис. 134) соответствует, в зависимости от степени сгибания-разгибания бедра, различным пучкам дельтовидной ягодичной мышцы: малой, средней, большой ягодичной, а также поясничной и обтураторам.

Круглая связка даёт большую свободу головке бедра в этом сухожильно-мышечном образовании в форме конуса.

Круглая связка действует как проприоцептивный поводок, она вызывает сухожильно-мышечные натяжения.

В движениях абдукции и наружной ротации, если пациент очень гибкий, головка бедра не соприкасается напрямую с вертлюжной впадиной, а опирается на конусовидное сухожильно-мышечное тело и в частности на пояснично-подвздошную мышцу и на наружный обтуратор.

Как и для связок, можно заметить что экстензия тормозится скручиванием сухожилий-сгибателей, пояснично-подвздошной мышцей и обтураторами вокруг шейки бедренной головки.

Эти мышцы являются истинными активными связками бедра. Они охраняют этот сустав как в статике так и в динамике. Поясничная и обтураторы есть подтверждение динамической и статической роли. Когда смотришь на направление их сухожилий по отношению к бедренной кости, обнаруживаешь треножник (рис. 135).

Бедренная кость - седалищный бугор: внутренний обтуротор (малая седалищная вырезка)

Бедренная кость-лонная кость: наружный обтуратор.

Бедренная кость-подвздошная кость: пояснично-подвздошная мышца (на уровне рефлексии сухожилия).

В вертикальном нейтральном положении таз и в частности подвздошная кость стабилизируются на бедренной головке в сагитальной и фронтальной плоскостях. Значит, этот мышечный треножник лежит в основе мобильности и стабильности бедра.

Этот треножник сравним с треножником, образованным мышцами гусиной лапы - pes anserinus (рис. 136).

• большеберцово-седалищная: полусухожильная,

• большеберцово-лонная: внутренняя прямая,

• большеберцовая-подвздошная кость: портняжная.

Мышцы гусиной лапы связывают колено (tibia) с тремя частями подвздошной кости. Эти мышцы дополнительно стабилизируют таз по отношению к опоре на землю.

В случае начинающегося коксартроза периартикулярные мышцы увеличивают своё тонус, чтобы ограничить подвижность бедренной и подвздошной костей. По этой самой причине оба треножника увеличат своё напряжение. Дистальные прикрепления этих мышц становятся относительно фиксированными точками. В этих зонах прикрепления устанавливается постоянное натяжение.

Из-за избытка постоянных нагрузок, могут появиться боли, называемые проекционными, на уровне гусиной лапы с тканевой локальной инфильтрацией, в то время как рентгенография будет ещё скромно умалчивать о начинающемся коксартрозе.

Резюме. Обтураторы имеют физиологию, качественно необходимую для стабильности и точности движений. Роль сгибателя-абдуктора-наружного ротатора не имеет аналитического назначения.

Мы поговорили о богатой физиологии, но ещё не приступили к главной их роли.

Запирающие мышцы -подвешиватели таза.

Доктор Дольто уже говорил об этой роли.

Когда разглядываешь таз в анфас, кажется, что бедренные головки имеют особенность, которая идёт в разрез с действием сил тяжести (рис. 137).

Гравитационные нагрузки имеют нисходящую направленность. Таз, опираясь на бедренные головки, должен был бы усиливать давления на верхнюю поверхность головки.

В этих условиях со временем головка должна потерять свою специфику, стать плоской, и развиваться физиологически в сторону артроза (рис. 138).

За счёт чего бедренной головке удаётся сохранить свою сферическую форму?

Необходимы два условия:

1. бедро болжно сохранять большую амплитуду подвижности, чтобы форма подтверждалась своей функцией.

2. бедро должно принимать гравитационные силы так, чтобы они распределялись равномерным образом на всей суставной поверхности головки бедра (рис. 139).

Т. к. сила гравитации направлена вниз, нам необходима система подвешивания, которая абсорбирует нисходящие силы и распределяет их на весь сустав.

Может быть, обтураторы выполняют эту роль?

Изучение обтураторов показывает их многочисленные анатомические особенности.

Они имеют плотное влагалище с наличием большого количества соединительной ткани в центральной части тела мышцы.

Они прикрепляются к запирающему отверстию и к запирающей мембране.

Может быть, их следует считать продолжением друг друга?

В этом случае они образуют кольцо с каждой стороны таза.

Эти кольца направлены кнаружи и вверх и заканчиваются на ключе свода, образованного шейкой и бедренным диафизом (рис. 140).

Когда рассматривают эти мышцы как непрерывное единство, они напоминают 2 мышечных кольца, напичканых соединительной тканью. Два каучуковых кольца, как некоторые подвески, например, у колчски (рис. 141).

Через соединительную ткань обтураторы реагируют на постоянные статические силы. Своими мышечными волокнами они сообщают этой системе адаптационные качества.

Для бедра необходима роль активной подвески (рис. 142 а -в). это подвешивание таза не должно сопровождаться скачком, подвеска квалифицировалась бы как жёсткая. Её можно сравнить с активноё подвеской автомобиля Формула 1, где скачок контролируется, чтобы не потерять связь с дорогой. Мадам Кале-Жермен (Calais-Germain) предлагает эти схемы в книге: "Анатомия для движения" (рис. 143).

Бедренная кость не может иметь вертикального диафиза (рис. 144). Если убрать угол наклона , образованный шейкой, устраняется эффективность системы подвешивания. В этой гипотезе вертикально отражается на головку бедра. Логичной будет эволюция сферической головки в плоскую поверхность. Бедро не должно быть местом встречи нисходящих и восходящих сил.

В профиль (рис. 145). Имеется несовпадение (разрыв) между гравитационными силами и восходящими от земли. Тазо-крестцово-подвздошная часть играет роль коленчатого вала (коловорота) для абсорбции этих сил (рис. 146). Крестцово-подвздошный сустав имеет амортизационное движение в форме открытых щипцов, контролируемых крестцово-подвздошными связками, пирамидальной, седалищно-копчиковой и большой ягодичной мышцами (см. том 3).

В анфас есть также разрыв между нисходящими и восходящими силами (рис. 147). Тазо-крестцово-подвздошная часть и два, над- и подлежащий, сустава сталкиваются с этими силами (рис. 148). Бедро не может быть местом встречи сил. Напротив, оно должно быть зоной уравновешивания натяжений.

Таким образом, стало понятно, почему артроз бедра может быть:

• полярным нижним в случае гипертонуса обтураторов (рис. 149),

• полярным верхним в случае гипертонуса пояснично-подвздошной мышцы,

• протрузивным, когда сокращены обе группы мышц,

• экспульсивным из-за гипотонуса пояснично-подвздошной мышцы. в последнем случае пояснично-подвздошное терминальное сухожилие большн не оказывает достаточного ретропульсивного (не толкает кзади) действия на головку бедра.

Мне встречался такой тип поражения бедра:

1. как следствие гематомы в теле поясничной мышцы,

2. как следствие бурсита того же сухожилия,

3. как следствие поражения вертлюжного выбухания.

Эти три фактора приводят к ингибиции ретропульсии пояснично-подвздошной мышцы бедра. Если такая мышечная ситуация не прекращается, головка занимает переднее положение в наружной ротации, имеются большие трудности при сгибании бедра.