Динамика частоты клинических симптомов при болезни Вильсона в результате лечения.

течения гепатита вплоть до формирования цирроза, особенно когда исключены наиболее частые его причины, и возраст больного или детский (с 5 лет), или молодой (до 30 лет).

Решающее значение в диагностике болезни Вильсона может иметь обнаружение радужного кольца Кайзера-Флейшера. Наличие его у больного сразу установить диагноз заболевания. Но выявить его удается преимущественно у больных с первичной неврологической манифестацией, только тогда кольцо обнаруживается почти у всех больных. Но на ранних стадиях болезни, например, при первично печеночной форме, и особенно при фульминантном гепатите вследствие болезни Вильсона, кольцо Кайзера-Флейшера часто отсутствует.

При фульминантном течении гепатита у больных дополнительную помощь может оказать обнаружение внепеченочных симптомов. В ряде случаев отмечается голубое окрашивание ложа ногтей и голубоватый оттенок кожи в области больших берцовых костей (118).

Наряду с клиническими данными для установления диагноза используются лабораторные методы, но в педиатрической практике их роль оценивается по-разному.

К одним из основных относится определение в крови уровня церулоплазмина (белков, доставляющих медь в печень). Нормальное значение церулоплазмина в сыворотке крови считается > 25 мг% при использовании нефелометрического метода исследования. Концентрация этого белка в крови при болезни Вильсона уменьшается до 20 мг% и ниже. Уровень церулоплазмина снижен приблизительно у 65% с печеночной формой и до 85% больных с неврологической симптоматикой. Правда, у 20% здоровых гетерозиготных носителей генетического дефекта также обнаруживают пониженные значения этого параметра (118).

У детей с болезнью Вильсона большинство исследователей также отмечает, что уровень этого белка часто снижен. Несмотря на то, что у больных этой возрастной группы в основном встречается печеночная манифестация, церулоплазмин снижается в диагностически значимых пределах у 82 – 98% (36, 63, 98, 221).

В тоже время, в одном клиническом исследовании, где существенно пониженный уровень церулоплазмина отмечался лишь в 42,9% и еще в 28,6% немногим ниже нормы, авторы сделали вывод о малой информативности этого теста (151).

Аналогично уровню церулоплазмина в крови, общая концентрация меди в сыворотке при болезни Вильсона также обычно понижена (< 50 – 60 мг/дл; при норме 65 – 165 мг%)(118, 157). Содержание меди в сыворотке крови представляет собой сумму свободной, несвязанной и несвободной, связанной с церулоплазмином меди. При болезни Вильсона на фоне общего пониженного количества этого микроэлемента в крови доля свободной меди значительно повышается (> 3,9 мкмоль/л) по сравнению с контрольной группой у здоровых (норма: 0,8 – 1,9 мкмоль/л) и обычно существенно выше, чем 10 мг/дл. Определение концентрации не связанной с церулоплазмином меди в крови производится путем вычитания от суммарного параметра количества связанной меди. Однако в случае фульминантного гепатита при болезни Вильсона общее содержание меди отчетливо повышается (118).

В педиатрической практике одни авторы отмечают большую частоту отклонения этого параметра, что составляет от 75 до 96% случаев (36, 151). Некоторые этот тест даже выделяют как самый чувствительный (36). Но по наблюдениям других исследователей сниженный уровень меди в крови встречался только у 55% больных детей и они оценили диагностическое значение данного анализа как мало информативное (63).

Следующим методом лабораторной диагностики является определение количества меди в моче за 24 часа. При болезни Вильсона содержание меди в моче повышено > 100 мг/сутки, что встречается приблизительно у ¾ больных с симптомами заболевания. Выполнить этот тест несложно, поэтому он доступен, но требует тщательного соблюдения правил сбора материала, так как из-за этого не редко возникают ошибки из-за контаминации мочи.

Однако некоторые авторы подчеркивают, что у детей 24 часовой сбор мочи иногда показывает нормальное содержание меди. Это также может быть у женщин во время беременности, несмотря на активно протекающую болезнь, или когда женщина принимает гормональные контрацептивы. В случае серьезного подозрения на болезнь Вильсона, исследование целесообразно повторить на следующий день после двукратного приема с интервалом в 12 часов разовой дозы Д-пеницилламина (DPA). После приема DPA показательным в отношении подтверждения диагноза является увеличение количества меди в моче в разы.

Данные других исследований о чувствительности этого теста при диагностике болезни Вильсона у детей показывают, что диагностически значимое повышение содержание базальной меди в моче встречается в 73 – 100% случаев (36, 63, 98, 151). В некоторых исследованиях указаны средние значения и доверительные границы интервала полученных измерений: в серии больных из Германии колебания находились в пределах от 267,9 до 452,8 мг/сут. (36), среднее значение количества меди за сутки в моче у больных в канадском исследовании составило 11,5 мкмоль/дл. После приема DPA 9 из 16 больных имели повышение содержание меди не менее чем до 25 мкмоль/дл (т.е. более чем в 2 раза). В тоже время у остальных 7 (44%) детей концентрация меди не достигла доказательного уровня, хотя у всех них диагноз был подтвержден генетически (151).

Основным диагностическим тестом, окончательно подтверждающим диагноз болезни Вильсона, считается количественный анализ меди в ткани печени. В норме содержание этого микроэлемента в печени < 40 мг/г (15 – 30 мг/г) сухого веса печеночной ткани. В тоже время при болезни Вильсона обычно превышает 200 – 250мг/г сухого веса, достигая у некоторых больных 3000 мг/г. У гетерозиготных носителей генетического дефекта концентрация меди в печени занимает промежуточное место между здоровыми и больными, находясь в пределах между 50 и 250 мг/ г сухого веса. Имеются данные о содержании меди в печени отдельно у детей. Сообщается, что ее концентрация при болезни Вильсона может составлять от 250 до 1200 мкг/г (221). Вероятно в связи с меньшей продолжительностью заболевания по сравнению с взрослыми значения этого показателя у них ниже. Для определения концентрации меди используются методы атомной адсорбции и «mass»- спектрометрии (59, 118). Однако следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях печени, особенно сопровождающихся холестазом, в ткани печени тоже обнаруживается повышенное содержание меди, хотя при этом уровень в 250 мг меди на 1г сухого веса превышается незначительно.

С помощью биопсии печени можно получить возможность использовать и другие методы диагностики, а также определить стадию заболевания. При проведении исследования важно применять иглу из материала, не содержащего медь, а шприц ни в коем случае не заполнять солевым раствором. Это позволить исключить неправильные результаты исследования.

Гистологические данные на ранних стадиях болезни Вильсона соответствуют картине мелкокапельного или крупнокапельного ожирения, затем патологический процесс ведет к развитию фиброза и, наконец, цирроза печени.

Выявление болезни Вильсона на ранних стадиях заболевания вероятно до сих пор представляет трудную задачу для врачей общей практики, так как полученные данные гистологического исследования печеночных биоптатов у детей при первичной диагностике показывают, что большая часть уже имеет признаки тяжелого поражения печени вплоть до цирроза. Так в кубинской серии стеатоз без или с наличием фиброза, хронический гепатит и цирроз были обнаружены у 73% больных, и только у 27% – поражение печени с минимальными патологическими признаками или имелась нормальная структура ткани органа. Об этом свидетельствуют и другие данные: у 16 детей из Туниса цирроз был диагностирован в 8 случаях (18), в уже упомянутом выше клиническом исследовании из Турции из 33 детей по данным биопсии или вскрытия 18 больных имели цирроз печени, 9 хронический гепатит и 6 массивный некроз.

Для диагностики болезни Вильсона предпринимались попытки с помощью гистологических окрасок обнаружить избыток меди, но у детей по опыту некоторых авторов это удается редко (36). В частности гистологическая окраска родонином позволяет обнаружить родонин позитивные гранулы в гепатоцитах менее чем в 10% подтвержденных случаев болезни Вильсона (221). Другие авторы применяли окраску орсеином и в 88% случаев получили положительные результаты.

Специальное окрашивание при электронной микроскопии ткани печени позволяет выявить специфические изменения в митохондриях гепатоцитов. Однако считается, что их можно заметить только на ранних стадиях болезни, в период, когда при световой микроскопии обнаруживается жировая инфильтрация. В одном детском клиническом исследовании типичные признаки в митохондриях при электронной микроскопии находили в 93% случаев, но среди обследованных была большая доля бессимптомных больных (151). Поэтому оценить чувствительность этого диагностического теста у детей, особенно в продвинутых стадиях болезни представляется затруднительным.

Если имеются противопоказания к биопсии печени, клинический диагноз неясный, а биохимические тесты не показательны, то, возможно, провести также тест с изотопами меди. При этом радиоизотопном исследовании у здоровых лиц отмечается два пика радиоактивности в крови. У пациента с болезнью Вильсона второй подъем радиоактивности отсутствует. Тест служит также для дифференциальной диагностики между гомозиготными и гетерозиготными носителями генетического дефекта и для диагностики очень редкого варианта болезни Вильсона у больных с нормальным уровнем церулоплазмина. Правда, опытом такого рода исследований располагают только некоторые центры, а сама методика очень дорогая (118).

При фульминантном гепатите вследствие болезни Вильсона, когда время для диагностики очень ограничено, при клинической картине острой печеночной недостаточности неясной этиологии, на данное заболевания указывают гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса, значительно повышенный уровень выделения меди с мочой и заметное снижением активности щелочной фосфатазы в крови.

Оценку уровня щелочной фосфатазы проводят соответственно возрастной норме этого показателя. Необычно «нормальная» активность этого фермента при фульминантном гепатите в результате болезни Вильсона дало основание некоторым гепатологам использовать коэффициент отношения билирубина к активности щелочной фосфатазы как дополнительный диагностический тест. Отношение < 2 расценивается как весьма вероятное относительно подтверждения диагноза фульминантной формы болезни Вильсона, хотя соотношение > 2 также не исключает этого диагноза (118).

Молекулярно-биологический метод диагностики. Сегодня имеется возможность надежно установить диагноз болезни Вильсона с помощью молекулярного мутационного анализа. Для этого используют ДНК лейкоцитов. Так как сегодня сообщается о более 260 мутаций в гене болезни Вильсона и большая часть из них пока еще не признаны, как имеющие отношение к нарушению метаболизма меди в организме, то требуется осторожность и определенный опыт при интерпретации полученных данных. Чтобы получить надежный результат, раньше было важным подобрать оптимальный праймер для ПЦР (соответствующий самой распространенной мутации в данной популяции). Если с выбором праймера удавалось «угадать», то диагноз можно было подтвердить быстро и относительно недорого. В настоящее время предлагается алгоритм мутационного анализа, значительно упрощающего исследование и уменьшающего затраты на его проведение (33).

Лечение. При болезни Вильсона речь идет заболевании, которое без лечения, неизбежно ведет к смерти. В тоже время сегодня медицина располагает высоко эффективными методами терапии, которые полностью устраняют влияние болезни на ожидаемую продолжительность жизни больного.

Однако современные методы лечения позволяют только связывать избыток меди и вывести его из организма, для того чтобы предотвратить необратимые повреждения внутренних органов. Так как в основе болезни лежит генетический дефект, то лечение пожизненное и закончить его можно только тогда, когда больному пересаживают печень.

Лечение больного начинается сразу же после установления диагноза. Оно показано как больным с уже развившимися симптомами болезни, так и тем, у кого симптомов еще нет. Основным препаратом, в использовании которого накоплен самый большой практический опыт, является Д-пеницилламин (DPA, торговые названия Metalcaptase, Купренил). Это комплексобразующее соединение, способное образовывать хелатные соединения с ионами многих металлов, в том числе с медью.

Многолетние наблюдения позволили определить стандартную схему назначения DPA в суточной дозе 20 мг/кг (но не более 2 г), которая делится на 3 приема. Таблетки принимают до еды. Однако существует и другая точка зрения, когда в первые 2 – 3 месяца рекомендуются очень высокие дозы (приблизительно 30 мг/кг, но не более 3 г). Напротив, третьи предлагают начинать с половинной дозы (приблизительно 10 мг/кг) из-за боязни развития побочных явлений, в первую очередь, аллергических реакций. С учетом последнего обстоятельства дополнительно можно назначить антигистаминные препараты.

Так как DPA является антагонистом пиридоксина, одновременно больной должен принимать витамин В6.

До начала лечения и в его процессе за больным устанавливается наблюдение с периодическим углубленным обследованием в рамках выработанного протокола. Перечень основных клинических , лабораторных и инструментальных исследований представлен в таблице 25.

Таблица 25.

Лабораторно-инструментальные методы для диагностики и мониторинга за болезнью Вильсона.

Метод обследования	При первичной диагностике	Во время лечения
Офтальмологическое исследование в щелевой лампе (Кольцо Кайзера-Флейшера)	+	+
Неврологический статус	+	+
Клинический анализ крови	+	+
Проба Кумбса	+	–
Биохимические тесты: АлАТ, АсАТ, билирубин, общий белок, протеинограмма, протромбин, креатинин, мочевина	+	+
Биохимические тесты обмена меди: церулоплазмин, содержание меди в сыворотке крови (общая, связанная с церулоплазмином и свободная фракции меди), содержание меди в моче за 24 часа	+	+
Общий анализ мочи	+	+
Радиоизотопное исследования обмена меди	+	–
Биопсия печени с последующим гистологическим (в т.ч. окраска орсеином или родонином), гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием	+	+
Определение содержание меди в ткани печени	+	+
Генетический тест	+	–
УЗИ органов брюшной полости (в т.ч. почек)	+	+
КТГ печени, почек, КТГ, ЯМР головного мозга	+	по клиническим показаниям
Рентгенологическое обследование возможно пораженных участков скелета: костей верхних конечностей, коленных суставов, позвоночника	+	по клиническим показаниям

Эффективность лечения лучше всего контролировать по ее содержанию в ткани печени, но для этого необходимы повторные биопсии, не всем доступен метод определения концентрации меди в печеночной ткани. Среди так называемых неинвазивных тестов наиболее точно позволяет оценить успехи в нормализации обмена меди в организме это определение в крови свободной меди, концентрацию которой рекомендуется поддерживать во время лечения постоянно ниже 10-20 мг/дл. Вторым важным параметром является мониторинг за выделением меди с мочой, оптимальным снижением которой считается уровень приблизительно до 0,5 мг в сутки. Если после однодневной паузы в приеме DPA выделение меди с мочой за 24 часа меньше 100 мг, можно считать выбранную дозу препарата правильной (118).

В результате эффективного лечения DPA вначале наступает нормализация тестов, характеризующих обмен меди, затем уменьшается выраженность отдельных клинических симптомов или их полное исчезновение (см. рис. 1 и 2). Однако положительная динамика клинических проявлений болезни Вильсона в процессе терапии отмечается только через несколько месяцев, – иногда лет. Более того, приблизительно у 30% больных вначале лечения наблюдается ухудшение или даже появляются неврологические симптомы, которых до этого у больного не было. Это не следует рассматривать как плохой прогноз или как неадекватная выбранная схема терапии (118).

Улучшение клинико-лабораторных данных является основанием для перехода на поддерживающее лечение DPA, приблизительно в половинной дозе от первоначальной.

При пожизненной терапии DPA вопрос о побочных действиях этого препарата и своевременном их распознавании очень важен. Поэтому лечение минимально возможной, но в тоже время эффективной дозой DPA является очень актуальным.

Приблизительно у ⅓ больных в первые 5 недель от начала лечения развивается аллергия (118, 171). В таких случаях рекомендуют уменьшить дозу DPA и продолжить терапию, а затем очень медленно ее увеличивают, принимая вместе с антигистаминными препаратами. Также дополнительно на 2 недели можно назначить кортикостероиды в средней дозировке, после чего дозу гормонов постепенно уменьшают до полной их отмены (118).

Кроме реакции гиперчувствительности, описаны другие побочные действия DPA, но встречаются они редко. Среди них эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, анемия (апластическая и гемолотическая), агранулоцитоз; нефрит, гепатит, внутрипеченочный холестаз, панкреатит; полимиозит, дерматомиозит, миостения. Побочные действия при лечении могут вести даже к смерти. Однако, в общем и целом только 2% больных не переносят DPA. В случаях полной интолерантности назначаются другие препараты.

Ни в коем случае лечение нельзя прерывать. Оно, как уже отмечалось выше, должно быть пожизненно постоянным. Необоснованная отмена терапии врачом, например, на основании нормализации функциональных печеночных проб и показателей обмена меди, или самовольный отказ больного от лечения ведут к развитию фульминантного гепатита с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Обычно через несколько месяцев после его прекращения наблюдается бессимптомное повышение трансаминаз, но вскоре внезапно, без видимой причины у больного возникает молниеносно прогрессирующая острая печеночная недостаточность.

Болезнь Вильсона не является противопоказанием для беременности. Более того, в этот период обмен меди в организме стабилизируется. По этой причине ранее рекомендовалось в первый триместр беременности лечение DPA прервать. В тоже время, накопленные за последние годы данные показали, что DPA не обладают тератогенным действием, поэтому эти рекомендации изменены. Во время беременности DPA необходимо продолжать принимать, только, как советуют некоторые авторы, в этом случае дозу препарата целесообразно снизить до 750 мг/сут (118). Однако лактация является противопоказанием для приема DPA, а так как терапию остановить нельзя, ребенка приходиться переводить на искусственное вскармливание.

Среди альтернативных DPA препаратов имеется еще один с аналогичным механизмом действия – тетраэтилентетрамин [триентин] (tetraethylene tetramine dihydrochloride, trientine, EDTA), который тоже способен образовывать хелатные комплексы с ионами меди. Переносимость тетраэтилентетрамина хорошая. Его назначают в суточной дозе от 1200 до 2400 мг, которую делят на 3 приема. Препарат также необходимо употребить приблизительно за 1 час до приема пищи. Важнейшими побочными действиями триентина являются гипохромная анемия и протеинурия.

Возможно в будущем в этой группе наравне с уже упомянутыми будут аmmonium tetrathiomolybdate и dimercaptopropanol. Первый из них показал высокую эффективность, но число пролеченных им больных очень маленькое. Поэтому можно считать, что испытания еще не завершены. Dimercaptoproranol пока назначают как вспомогательный препарат при лечении DPA, когда неврологические симптомы или психические проявления у больного сохраняются без динамики во время монотерапии.

Вторая группа препаратов – это производные цинка. Цинк блокирует всасывания меди из кишечника за счет индукции в слизистой metallothionein (21). В результате резорбция меди уменьшается, образовавшиеся из микроэлементов комплексы выделяются со стулом.

Некоторые авторы рассматривают эти две группы препаратов с различным механизмом действия как альтернативные (118). Другие считают, что хелатобразующие субстанции являются облигатными средствами или, по крайне мере, препаратами первого ряда. Тогда как препараты цинка следует использовать только в дополнение к первой группе, позволяющие максимально снизить дозу DPA и таким образом избежать побочных действий. Другая ситуация для назначения цинка – замена препаратов первого ряда, после клинического улучшения и нормализации параметров обмена меди (171).

Рекомендуемая доза цинк ацетата или цинк сульфата составляет от 45 до 150 мг в сутки. Ее также делят на 3 приема, каждый раз прием препарата должен быть по крайне мере за час до еды. По мнению некоторых авторов их целесообразно применять, прежде всего, у детей. Особенно хорошо без побочных явлений переносится цинк ацетат. Основное побочное действие препаратов цинка боли в животе, что обычно удается избежать, если первый прием переносится на время между завтраком и обедом (118).

Однако следует считать, что оптимальная схема лечения болезни Вильсона у детей еще не определена. Несмотря на привлекательность применение препаратов цинка у детей из-за отсутствие серьезных побочных действий, на практике чаще используется DPA (18, 98, 118).

Рекомендовать диетическое питание при болезни Вильсона сложно, так как существенно ограничить поступление меди с продуктами почти невозможно. Печень и улитки особенно богаты этим микроэлементом. В тоже время при хорошо отрегулированном обмене меди при болезни Вильсона в результате лечения в небольших количествах разрешается употреблять любые продукты питания.

При фульминантном гепатите при болезни Вильсона прогноз абсолютно неблагоприятный и больные умирают приблизительно в течение 2 месяцев. Единственная возможность спасти больного это сделать ему пересадку печени, но перед операцией проводится подготовка, представляющая собой интенсивную терапию как при фульминантном гепатите любой другой этиологии. Острая печеночная недостаточность в результате массивного некроза печени является единственным показанием для трансплантации этого органа. Трансплантация печени совершенно бесполезна, если доминирует неврологическая симптоматика, угрожающая жизни больного, а признаков печеночной недостаточности нет. В результате успешной пересадки печени больной полностью излечивается от болезни Вильсона (118).