Жазатайым оқиғаны арнайы тергеп-тексеру Акті

Тағайындалған Комиссия ________________________________________                   (атауы жөніндегі уәкілетті мемлекеттік органның еңбек немесе Қазақстан Республикасы Үкіметінің шешімі) төраға құрамында ____________________________________________                              (Аты - жөні. және лауазымы)

      комиссия мүшесі:       ___________________________________________                             (Аты - жөні. және лауазымы) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ "____" дан "____"ға _________ 200 __ г. арналған жазатайым оқиға тергеп-тексеру "____" ________ 200__ г. ___ сағ. ___ мин. с қызметкер (лер) ______________________________                  (ұйымның атауы, аты-жөні зардап шегушінің (лердің) ________________________________________ және актті түзеген

1. Зардап шегуші туралы мәліметтер жастары (олардың):

№ п/п	Аты-жөні	Туылған жылы	Лауазымы	Нұсқаулық күні	Жарақат ауырлығының дәрежесі	Зардап шегушінің қамқорлығындағы отбасы мүшелері туралы мәліметтер

1. Кәсіпорын сипаттамасы, учаске, жұмыс орны

Өндірістік объектінің орнын, жазатайым оқиға болған жерді қысқаша сипаттамасы керек, қандай қауіпті және зиянды өндірістік факторлар әсер етуі мүмкін.

Егер жазатайым оқиға объектідегі аварияның салдарынан, актіге қосымша мыналар :

- сипаттамасы өндірістік объектілерін және көтергіш құрылыстарды;

- атауы, объект түрі, оның негізгі параметрлері, зауыт нөмірі, жасаушы зауыт, шығарылған жылы және орнату, соңғы куәландыру және тексеру, сондай-ақ белгіленген куәландыру мерзімі туралы деректер; категория туралы мәлімет пен апат сипаты.

3. Жазатайым оқиғаның мән-жайлары

      Көрсетілуі керек, төтенше жағдайға не алып келгенін, еңбек процессі ағымын, бұл процессті кім жүргізгенін, зардап шегушінің әрекетін және төтенше жағдайға қатысты басқа тұлғалардың әрекетін сипаттау, жағдайды кезектілігімен баяндау.

-Бұл күнде жазатайым оқиғаға көрсету қажет, еңбек процесінің ағымы, кім басқарды, осы үрдісті сипаттау әрекеттің зардап шегушінің (лердің) және басқа да адамдардың, жазатайым, - оқиғаның себепші болғаны.

4. Жазатайым оқиғаның себептері

Төтенше жағдайға байланысты техникалық және ұйымдастырулық себептердің негізін көрсету, мазмұндау, қандай еңбектік заңнама талабына сай кенін, еңбекті қорғау бойынша ереже, жұмысты жүргізу барысында қауіпсіздік нұсқаулықтың бұзылуын көрсету.

 5. Іс-шаралар жазатайым оқиғалардың себептерін жою жөніндегі , комиссия ұсынған

Жазатайым оқиғаларды Іс-шаралар бойынша жою тиіс, жазатайым оқиғалардың себептерін жою жөніндегі және алдын алу мұндай оқиғаның қайталанбауын қадағалау.

Үлгі бойынша кесте түрінде ұсынылған болуы мүмкін :

№ п/п	Іс-шара	Орындау мерзімі	Орындаушы