Строгий контроль гликемии при диабете

В среднем через 5-7 лет после появления признаков протеинурии у 20-40% больных СД развивается диабетическая нефропатия, которая является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности. Поэтому оценку альбуминурии и СКФ при СД надо проводить ежегодно. Хороший контроль гликемии снижает риск и замедляет развитие диабетической нефропатии. Кроме того, диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа существенно замедляет свое прогрессирование на фоне применения препаратов из группы БРА-II (ирбесартан и лозартан).

Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA_1c) - <7%. Дозы сахароснижающих средств при ХБП не меняются за исключением метформина и инсулина:

• Метформин из-за опасности развития ацидоза противопоказан при креатинине плазмы >124 мкмоль/л (для женщин) и 133 мкмоль/л (для мужчин).

• Доза инсулина снижается на 25%, так как почечная недостаточность ведёт к снижению выработки почками фермента инсулиназы. В результате инактивация инсулина почками уменьшается и соответственно уменьшается потребность в инъекциях инсулина (синдром Зуброды-Дана).

Другие терапевтические мероприятия, способные замедлить скорость потери функции почек:

• Ограничение приема белка с пищей

• Коррекция гиперлипидемии

Ограничение приема белка с пищей

Особое значение в рационе питания больного ребенка имеет белковый компонент. В диетотерапии заболеваний, связанных с поражением клубочков необходимо ограничение белка животного происхождения, так как продукты его обмена влияют не только на патологические механизмы развития гломерулонефритов, но и на формирование неиммунных факторов прогрессирования (белковая нагрузка увеличивает плазмоток в почке, тем самым способствует гемодинамическим нарушениям, что ускоряет процесс склерозирования). Однако длительная качественно неполноценная диета переносится детьми тяжелее, чем взрослыми. Это объясняется относительно более высокой потребностью организма ребенка в основных пищевых ингредиентах, что связано с интенсивным ростом и напряженностью обменных процессов. К тому же детские нефрологи, направляя основные усилия на замедление процесса прогрессирования ХБП и максимальное сохранение функции почек, не всегда четко отслеживают истинное потребление белка. В этих случаях диетические ограничения накладываются на имеющиеся у больных с ХБП спонтанное снижение потребления белка. В результате развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН).

Поэтому при вынужденном исключении из диеты больного отдельных, противопоказанных при данной патологии пищевых продуктов, необходимо добиваться адекватной их замены другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности. Простейшим решением этой проблемы является прием незаменимых аминокислот в виде лекарственных препаратов, в состав которых входят не содержащие азота предшественники аминокислот, которыми служат кетокислоты. Кетокислоты превращаются в организме в соответствующие аминокислоты, не создают нежелательных продуктов обмена веществ, связывают поступающие с пищей фосфаты, что оказывает положительное влияние на нарушенный обмен в костной ткани.

Суточная норма употребления белка для здорового взрослого человека составляет 0,75 г/кг/сут. В отличие от взрослых пациентов, назначение малобелковой диеты (МБД) наиболее приемлемым представляется только у детей старшего возраста при клиренсе креатинина 50-60 мл/мин и концентрации сывороточного креатинина 0,18-0,20 ммоль/л (ХБП 2-3 стадий). В данной ситуации суммарное потребление белка должно соответствовать 0,8 г/кг массы тела и обеспечиваться не только обычными продуктами питания, но и применением кетостерила (1 таблетка на 5 кг массы тела), способствующего поддержанию нейтрального азотистого баланса. При снижении СКФ до 25-30 мл/мин ограничение белка в старшей возрастной группе не должно превышать 0,6 г/кг массы тела с обязательным использованием пищевой добавки (SUPRO 760) или препарата кетостерил. У детей младшего и среднего возраста количество потребляемого белка должно отвечать не только уровню СКФ, но и возрасту ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями (2,0-1,0 г/кг). Национальный почечный фонд США рекомендует потребление белка 0,75 г/кг/сут пациентам с 1-3 стадиями ХБП, и 0,6 г/кг/сут пациентам на 4-5 стадиях ХБП.

Энергетическая ценность рациона должна составлять 120-142 ккал/кг (у взрослых 35-40 ккал/кг). 50-55% потребления энергии следует обеспечивать за счет углеводов, 30-35% – жиров. У диализных больных отмечается повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого белка. Показано, что при потреблении белка менее 1,0 г/кг массы тела в сутки у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания.

Рекомендуется высокое содержание полиненасыщенных жиров и ограничение продуктов с большим содержанием холестерина, преимущественное потребление сложных, а не простых углеводов. Потребление натрия следует индивидуализировать (2-6 г/сут).

При использовании МБД категорически нельзя допускать развития белково-энергетической недостаточности. Пациент на диализ должен поступить максимально «сохранным», поскольку только в этом случае может быть получен должный эффект от применения заместительных методов лечения в плане физической, социальной реабилитации и качества жизни.