Современные критерии хбп (k/doqi, 2002)

1. Почечное повреждение  3 месяцев, со снижением СКФ или без него, определяемое как

• патологические отклонения или

• маркеры повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях

2. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²  3 месяцев, с почечным повреждением или

без него

Почечное повреждение - это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры почечного повреждения включают в себя отклонения в составе крови или мочи и в результатах визуализирующих исследований. Все лица с почечным повреждением независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП. Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

• все пациенты с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥ 3 месяцев независимо от наличия почечного повреждения;

• все пациенты с почечным повреждением, независимо от СКФ.

Классификация хбп (k/doqi, 2002)

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек отсутствовала. Например, в Казахстане использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней, чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

Интегральным показателем функционального состояния почек является показатель массы функционирующей почечной паренхимы (массы действующих нефронов/МДН). В отличие от большинства других гомеостатических функций клубочковая фильтрация (КФ) при хронических заболеваниях почек не повреждается избирательно, но ее величина зависит только от МДН. Показатель КФ давно используется в клинике как мерило МДН и оценивается по клиренсу.

Раннее все классификации ХБП базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина плазмы крови (Рcr), как показателя, надежно отражающего величину КФ. Однако было доказано, что в диапазоне низкой КФ (при снижении МДН) у части больных Рcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена. Следовательно, в условиях снижения функции почек показатель Рcr не может адекватно отражать тяжесть повреждения почек. При ХБП Рcr может быть занижен вследствие: экскреции не только посредством фильтрации, но и повышенной секреции; снижения генерации, повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек. Следовательно, адекватным показателем степени тяжести поражения почек является величина КФ. Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина (Ccr=UcrxV/Pcr) неадекватно отражает величину КФ.

Для клинической практики предлагается отказаться от измерения клиренса креатинина и рассчитывать КФ по специальным формулам с использованием концентрации креатинина сыворотки и ряда других переменных: возраст, пол, раса и размеры тела.

В международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005г., всем пяти стадиям ХБП уже были присвоены свои коды. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 - ХБП, стадия 1; N18.2 - ХБП, стадия 2 и т.д.). Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ (таблица 1).

Таблица 1 – Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/ 1.73 м2)	МКБ-10
1*	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	>=90	N18.1
2*	Повреждение почек с лёгким снижением СКФ	60-89	N18.2
3	Умеренное снижение СКФ	30-59	N18.3
4	Выраженное снижение СКФ	15-29	N18.3
5	Почечная недостаточность	<15 диализ или ТП	N18.5
Примечание - * - при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются

• Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

• Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Система классификации, направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как более прогрессивные стадии (3-5) характеризуются серьезным ухудшением почечного клиренса. Кроме того, нормальный уровень СКФ у детей изменяется с возрастом и величиной массы тела и увеличивается, начиная с младенчества, приближаясь к взрослым в среднем приблизительно в возрасте 2 лет (таблица 2).

Таблица 2 – Норма СКФ у детей и подростков (K/DOQI, 2002)

Возраст	Средняя СКФСО (мл/мин/1.73 m2)
1 неделя (мальчики и девочки)	4115
2-8 неделя (мальчики и девочки)	6625
8 недель (мальчики и девочки)	9622
2-12 лет (мальчики и девочки)	13327
13-21 лет (мальчики)	14030
13-21 (девочки)	12622

В свою очередь, диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до ТПН - вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ  75 мл/мин/1,73 м². Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.