Заключение

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема:

• расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;

• основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);

• основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;

• возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек;

• наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками);

• задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.

Во всем мире, число пациентов с ХБП заметно повышается, особенно среди детей, поэтому ХБП в настоящее время является одной из главных проблем общественного здравоохранения, которая может достигнуть эпидемических масштабов в следующем десятилетии.

Современные данные подтверждают положение о том, что нефрология является весьма затратной отраслью здравоохранения. Наибольшая часть расходов приходится на проведение заместительной почечной терапии. В связи с этим очевидной становится целесообразность поиска подходов, не вредящих пациенту, но снижающих расходы. Одним из таких направлений является раннее выявление ХБП, проведение мер по ренопротекции. Если удастся отодвинуть начало ЗПТ, то затраты на ее выполнение могут уменьшиться. Существует множество доказательств того, что своевременное рациональное лечение способно предотвратить или замедлить прогрессирование болезни и развитие осложнений, а также предупредить и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов ХБП трудно поддается диагностике, особенно на ранних стадиях. В среднем около 30% пациентов с прогрессирующей ХБП получают направление за специализированной помощью несвоевременно. Несомненно, это способствует повышению частоты смертности среди лиц с ХБП.

Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП -  это прогрессирование почечного процесса с развитием ТПН. Поэтому раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии. Ренопротекция на ранних этапах может также способствовать увеличению СКФ и, возможно, восстановлению утраченной функции почек.

Тестовые задания

1. По рекомендации K/DOQI начальная стадия ХБП определяется:

1. При выявлении ацидоза

2. По выраженности отеков

3. При наличии артериальной гипертензии

4. При скорости клубочковой фильтрации 89 мл/мин

5. С момента гиперкреатининемии выше 100 мкмоль/л

2. Причинами хронической болезни почек являются все, кроме:

1. Фосфат-диабет

2. Сахарный диабет

3. Гломерулонефриты

4. Системные васкулиты

5. Гипертоническая болезнь

3. Какой из перечисленных методов обследования является наиболее первоочередным у пациента с подозрением на почечную патологию?

   1. Ренография

   2. Нефросцинтиграфия

   3. Экскреторная урография

   4. Компьютерная томография

   5. УЗИ брюшной полости и почек

3. Стадии ХБП по рекомендации K/DOQI у детей оцениваются с применением следующей формулы:

   1. Определением СКФ по формуле MDRD

   2. Определением СКФ по формуле Шварца

   3. Определением СКФ по формуле Кокрофта-Голта

   4. Определением СКФ по упрощенной формуле MDRD

   5. Определением СКФ по модификации формулы Кокрофта-Голта

5. 2-я стадия нарушения функции почек при ХБП определяется при СКФ:

1. 90-120 мл/мин

2. 60-89 мл/мин

3.  60 мл/мин

4.  30 мл/мин

5. 15-29 мл/мин

6. Действие ингибиторов АПФ:

1. Увеличение синтеза кининов

2. Увеличение синтеза ангиотензина 2

3. Ингибирование рецептора ангиотензина 2

4. Расширение выносящих артериол клубочков

5. Расширение приносящих артериол клубочков

   7. Какое из перечисленных нарушений функций почек при хронической болезни почек наиболее вероятно приводит к развитию анемии?

1. Снижение секреции

2. Снижение фильтрации

3. Снижение аммониогенеза

4. Снижение синтеза эритропоэтина

5. Снижение гидроксилирования витамина Д3

8. Какой из перечисленных механизмов развития хронической болезни почек наиболее вероятен при олигонефронии?

1. Гиперфильтрация

2. Обструктивная уропатия

3. Инфекция мочевой системы

4. Васкулит почечных сосудов

5. Иммунное поражение клубочков

9. Мальчик 14 лет. В стационаре установлена хроническая болезнь почек: АД 160/95мм.рт.ст., в анализе крови: Hb 100г/л, СОЭ 26мм/ч, креатинин 0,5 ммоль/л; в анализе мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 5-10 в п/з, эритроциты 10-20 в п/з; СКФ 25мл/мин. УЗИ: уменьшение размеров почек, деформация ЧЛC. Какой из перечисленных предварительных диагнозов является наиболее вероятным?

1. Хронический пиелонефрит, ХПН

2. Хроническая болезнь почек 2 стадия

3. Хроническая болезнь почек 3 стадия

4. Хроническая болезнь почек 4 стадия

5. Хронический гломерулонефрит, ХПН

10. В стационар поступила девочка 12 лет, с АД 170/100мм.рт.ст. При обследовании: Hb 115г/л, СОЭ 26мм/ч; креатинин 200 мкмоль/л, СКФ 50мл/мин, в анализе мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты 10-20 в п/з. УЗИ: деформация ЧЛC. Какой из перечисленных предварительных диагнозов является наиболее вероятным?

    1. Хронический пиелонефрит, ХПН

    2. Хроническая болезнь почек 2 стадия

    3. Хроническая болезнь почек 3 стадия

    4. Хроническая болезнь почек 4 стадия

    5. Хронический гломерулонефрит, ХПН

10. Какой из перечисленных механизмов прогрессирования является универсальным для всех хронических болезней почек?

    1. Осложнения пиелонефритом

    2. Всегда есть системная гипертензия

    3. Присоединение иммунного механизма

    4. Развитие резистентности ткани к инсулину

    5. Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация

10. Механизм действия малобелковой диеты при хронической болезни почек:

    1. Гипотензивное действие

    2. Коррекция дислипидемии

    3. Коррекция гипокальциемии

    4. Снижение внутриклубочкого давления

    5. Снижение резистентности ткани к инсулину

10. Точка приложения ингибиторов АПФ:

    1. Тканевой рецептор АТ-II

    2. Юкстагломерулярный аппарат

    3. Клетки собирательных трубок

    4. Химаза, тормозящая образование агиотензина II

    5. Кининаза, тормозящая образование агиотензина II

10. Место действия блокаторов рецепторов ангиотензина II:

    1. Тканевой рецептор АТ-II

    2. Юкстагломерулярный аппарат

    3. Клетки собирательных трубок

    4. Химаза, тормозящая образование агиотензина II

    5. Кининаза, тормозящая образование агиотензина II

10. Что не относится к действию ангиотензина II:

    1. Реабсорбция натрия

    2. Склероз интерстиция

    3. Вазоконстрикторное

    4. Расширение мезангиального матрикса

    5. Повышение порницаемости базальной мембраны для белка

10. Паратгормон участвует в фосфорно-кальциевом обмене путем:

    1. Повышает резорбцию костей

    2. Воздействия на обмен веществ

    3. Повышает уровень фосфатов в крови

    4. Снижает всасывание кальция в кишечнике

    5. Снижения повышенного уровня кальция в крови

10. Наиболее частая находка в костях пациентов с терминальной ХБП и кальцификацией сосудов:

    1. Остеопороз

    2. Остеомаляция

    3. Бета-2-м амилоидоз

    4. Фиброзный остеит

    5. Адинамическая болезнь кости

10. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Какой из перечисленных препаратов является препаратом первого выбора у данного пациента?

    1. Теветен

    2. Атенолол

    3. Нифедипин

    4. Амлодипин

    5. Фозиноприл

10. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Назначен моноприл, АД снизилось до 150/90мм.рт.ст. Какова дальнейшая тактика ведения?

    1. Теветен+гипотиазид

    2. Атенолол+фозиноприл

    3. Нифедипин+фозиноприл

    4. Амлодипин+фозиноприл

    5. Фозиноприл+гипотиазид

10. Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/100 мм рт ст. При обследовании: в моче белок 0,3 г/л, креатинин 110мкмоль/л. Ранее получал: папаверин, дибазол, фуросемид. Назначен моноприл, АД снизилось до 150/90мм.рт.ст. Определите целевой уровень АД у данного пациента:

    1. Менее 120/80 мм.рт.ст.

    2. Не выше 140/90 мм.рт.ст.

    3. Не выше 130/80 мм.рт.ст.

    4. Пациент достиг «рабочего» давления

    5. Утреннее давление не выше 135/95мм.рт.ст.

10. Какой из перечисленных метод используют для определения CКФ?

    1. Определение суточного белка

    2. Определение суточного диуреза

    3. Исследование мочи по Зимницкому

    4. Исследование мочи по Нечипоренко

    5. Определение клиренса по эндогенному кpеатинину

10. Какая из перечисленных тактик ведения больного с хронической болезнью почек 5 стадией является наиболее целесообразной?

    1. Диета

    2. Гемодиализ

    3. Эритропоэтин

    4. Трансплантация почки

    5. Гипотензивные препараты

10. К основным синдромам ХБП относится все перечисленное, кроме:

    1. Мочевой

    2. Анемический

    3. Азотемический

    4. Нарушение КЩС

    5. Остеодистрофический

10. Развитие хронической болезни почек наиболее вероятно наблюдается при:

    1. Фосфат-диабете

    2. Ренальной глюкозурии

    3. Почечном тубулярном ацидозе

    4. Витамин Д-дефицитном рахите

    5. Болезни де Тони-Дебре-Фанкони

10. У детского нефролога поликлиники наблюдаются 10 больных с различными стадиями ХБП. Для определения прогноза и разработки тактики ведения в амбулаторной практике незамедлительного внедрения требует метод:

    1. УЗИ

    2. Цистография

    3. Экскреторная урография

    4. Компьютерная томография

    5. Определения креатинина и расчет СКФ

10. Наиболее вероятные находки при хронической болезни почек:

    1. Метаболический ацидоз

    2. Повышение гематокрита

    3. Повышение аммиака крови

    4. Снижение калия сыворотки

    5. Понижение уровня фосфора

10. Ранним признаком почечной недостаточности является:

    1. Наличие белка в моче

    2. Низкий удельный вес мочи

    3. Наличие лейкоцитов в моче

    4. Наличие эритроцитов в моче

    5. Понижение в крови азота мочевины

10. У мальчика 14 лет в общем анализе мочи случайно выявлена гематурия, белок – 0,165 г/л. СКФ по Шварцу – 59 мл/мин. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

    1. IgA – нефропатия

    2. Синдром Альпорта

    3. Острый гломерулонефрит

    4. Хронический пиелонефрит

    5. Хроническая болезнь почек

10. Мальчик 16 лет, наблюдается у нефролога по поводу хронического гломерулонефрита. При обследовании СКФ-78 мл/мин, белок в моче – 0,32 г/л. Какой из перечисленных препаратов является наиболее целесообразным?

    1. Диуретики

    2. Β-блокаторы

    3. Преднизолон

    4. Ингибитор АПФ

    5. Блокатор кальциевых каналов

10. Гиперпаратиреоидизм у больных с ХБП обусловлен:

    1. Повышением фосфатурии

    2. Повышением кальцийурии

    3. Снижением уровня кальция в крови

    4. Снижением уровня фосфора в крови

    5. Повышением уровня кальция в крови

Ответы к тестовым занятиям

№	ответ	№	ответ	№	ответ	№	ответ	№	ответ
1	E	7	D	13	E	19	Е	25	Е
2	A	8	А	14	A	20	С	26	А
3	E	9	D	15	A	21	Е	27	В
4	B	10	C	16	А	22	В	28	Е
5	B	11	E	17	D	23	А	29	D
6	D	12	A	18	Е	24	С	30	С

Список использованной литературы

1. Цыгин А.Н., соавт. Детская нефрология. Практическое руководство. Москва, 2010, 390с.

2. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки. Перевод с английского. Москва. 2010. 205с.

3. Канатбаева А.Б., Кабулбаев К.А. Хроническая болезнь почек – глобальная проблема общественного здоровья//Медицина. – 2009. – №1. – С. 1-6.

4. Батюшин М.М. Нефрология. Основы доказательной терапии. Гиппократ, 2005. – 352 с.

5. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г., Кучер А.Г. Концепция хронической болезни почек в педиатрии//Нефрология. – 2005. – Т.9, №4. – С. 7-12.

6. Шилов Е.Н., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек//Тер. архив. – 2007. - № 6. – С. 75-8.

7. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification//Am J Kidney Dis. – 2002. – Vol. 39, №1. – P. 17-31.

8. K/DOQI, National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. // Am. J. Kidney Dis. – 2005. – Vol. 46, N 4, Suppl. 1. – P. S1–S121.

9. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease//Am J Kidney Dis. – 2006. – Vol 47, №l3. – Р. l-146.

10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335.

11. Kidney International. Chronic Kidney Disease as a Global Public Health Problem: Approaches and Initiatives – A Position Statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes//International society of Nephrology. – 2007. – Vol. 72. – P. 247-259.

12. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target//Am J Kidney Dis. – 2007. – Vol. 50, №3. – Р. 471-530.

13. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Executive summary//Am J Kidney Dis. – 2009. – Vol. 53, №3. – Р. 11-104.

14. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).Kidney International (2009) 76 (Suppl. 113), S1–S130.

15. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and management of chronic kidney disease. 2012

16. Практические рекомендации KDIGO по диагностие, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (ХБП-МКН). Краткое изложение рекомендаций. Нефрология, 2011; 15(1): 88‐95.

17. Ritz E. Hypertension and kidney disease. Clin Nephrol 2010;74 [Suppl 1]: S39‐43

18. Foley RN, Wang C, Snyder JJ, Collins AJ. Cystatin C levels in U.S. adults, 1988‐1994 versus 1999‐2002: NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(5):965-972.

  

69