Эклампсия

Поражение ЦНС (эклампсия) развивается в результате прогрессирования преэклампсии, обычно присоединяется перед родами или в течение недели после них. Предвестниками эклампсии являются:

• Чувство страха, тревоги, зуд кожи лица

• Головная боль, нарушения зрения («вспышки света», расплывчатость изображения)

• Боли в эпигастрии

• Гиперрефлексия

• Нарастание протеинурии

Эклампсия проявляется клонико-тоническими судорогами, напоминающими эпилептический припадок и, как правило, сопровождается АГ, хотя не обязательно тяжелой. Эклампсию считают признаком ишемического поражения ЦНС, обусловленного спазмом сосудов головного мозга и внутрисосудистой гиперкоагуляцией. Редко при комбинации хронической АГ и преэклампсии может быть геморрагический инсульт. Профилактикой эклампсии является родоразрешение. Одной из тяжелых форм преэклампсии является так называемый HELLP – синдром (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelet count), когда в результате генерализованной сосудистой дисфункции коагулопатии потребления появляется симптомокомплекс: гемолиз, повышение аминотрансфераз и тромбоцитопения. При этом АГ и протеинурия могут быть минимальными. HELLP – синдром возникает в 2 раза чаще при повторных беременностях.

Прогноз при такой форме хуже, чем при «обычной» преэклампсии, так как часто вызывает ОПН и представляет угрозу для жизни матери и плода. Наличие признаков HELLP – синдрома является показанием к родоразрешению. В большинстве случаев этот синдром развивается непосредственно перед родами. Очень редко HELLP – синдром может встречаться в первые дни после родов.

Лечение АГ у беременных. Антигипертензивная терапия у беременных проводится с учетом возможного вредного воздействия медикаментов на плод и на здоровье матери. Следует избегать быстрого и выраженного снижения АД.

Антигипертензивную терапию рекомендуют начинать, если величина диастолического давления превышает 100 мм.рт.ст. Однако исключениями являются женщины, у которых имеются паренхиматозные повреждения органов (гипертрофия миокарда, ретинопатия). В таких случаях медикаментозное лечение назначается при ДАД, равном 90 мм.рт.ст. Антигипертензивная терапия может не проводиться в первых триместрах при слабом повышении ДАД до 90-99 мм.рт.ст., тем более обычно у многих таких пациенток наблюдают физиологическое снижение АД. Препаратом первого выбора является метилдопа, доза которого подбирается под контролем АД (табл. 2)

Таблица 2

Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных

Группа, препараты	Результаты исследования у беременных
Агонисты α2-адренэргических рецепторов: - метилдопа	Безопасность и эффективность доказаны рандомизированными исследованиями
Антагонисты β2-адренэргических рецепторов: - атенолол - метопролол	Безопасны на поздних сроках беременности Однако на ранних сроках возможна задержка роста и развития плода Возможно развитие брадикардии и снижение толерантности к гипоксии у плода
Антагонисты α и β адренэргических рецепторов - лабетолол	Эффективен как метилдопа Но отсутствуют данные о длительном наблюдении за детьми Есть данные о возможном гепатотоксическом воздействии у беременных
Периферические вазодилятаторы - гидралазин	Иногда возможна тромбоцитопения у новорожденных Часто используется в комбинации с метилдопой и β-адреноблокаторами
Блокаторы кальциевых каналов	Эффективность и безопасность показаны лишь на небольших и краткосрочных наблюдениях

Такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина ΙΙ, противопоказаны. При беременности не желательно применение диуретиков, за исключением пациентов, получавших их до беременности или случаев тяжелой солечувствительной АГ.

Лечение преэклампсии. Основным методом лечения преэклампсии является родоразрешение – рождение плода и плаценты прекращает дальнейшее прогрессирование патологии. При подозрении на преэклампсию беременная должна быть госпитализирована. Назначается строго постельный режим. Проводится оценка показаний к родоразрешению, прежде всего, оценивается степень зрелости плода.

• Если беременность близка к завершению, следует ускорить роды

• При сроке беременности < 34 недель – сбалансированный подход в отношении состояния матери и исхода для плода. Постоянный клинико-лабораторный мониторинг

• При стабильном состоянии матери возможно консервативное ведение в течение 24-48 часов – решение вопроса возможности безопасного применения медикаментозной гипотензивной терапии

• Введение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода

• Если перфузия плаценты не отвечает потребностям плода – родоразрешение

• Для профилактики эклампсии и лечения самих припадков показано введение сульфата магния 4 г в/в в течение 20 мин, затем 1,5 г/час в течение 48 часов.

• Противосудорожное лечение – диазепам 10-20 мг в/в

Поскольку возможно развитие эклампсии в раннем послеродовом периоде, общепринято введение MgSO4 сразу после родов и в течение 24 ч. Лечение тяжелой АГ в поздние сроки беременности и во время родов проводится в/в введением гидралазина, лабетолола в режиме интенсивной терапии, избегая быстрого и выраженного снижения АД (ДАД удерживать на уровне 90-110 мм.рт.ст.). Блокаторы кальциевых каналов могут оказать хороший эффект, но их нельзя применять, если пациентке вводили сульфат магния. При неэффективности этих препаратов используют диазоксид. Применение нитропруссида натрия нежелательно, т.к. он оказывает тяжелое токсическое действие на плод.

При тромбоцитопении < 20-40 тыс/мкл вводят тромбоконцентрат, при микроангиопатии и дефиците факторов свертывания – СЗП, при развитии ОПН – диализ.

При предвестниках эклампсии, не эффективном контроле АД, росте уровней креатинина, мочевой кислоты, тромбоцитопении, повышении активности ферментов печени, также ухудшении состояния плода рекомендуется срочное родоразрешение.

В качестве профилактики преэклампсии в последние годы обсуждается прием ацетилсалициловой кислоты в малых дозах, также обогащение рациона беременной кальцием.