6. Тромбатикалық микроангиопатиядағы бүйректің зақымдалуы

ТМА – әр түрлі ағзалардың ұсақ қантамырларының, соның ішінде шумақ капиллярлары мен артериолалардың зақымдалуымен жүретін ерекше аурулар тобы. Бұл аурулар әдеттегі васкулиттерге жатпайды және микроангиопатиялық гемолитикалық анемияның дамуымен сипатталады. ТМА –ның себептері мен патогенезі әр түрлі,бірақ барлық аурулар бірдей морфологиялық негізге ие.

ТМА –ға негізінен гемолитико-уремиялық синдром мен (ГУС) мен тромботикалық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) жатады. Бұл аурулардың жастық ерекшеліктері болып, әр түрлі мүшелердің зақымдалуымен (бүйрек ГУС –та, ОЖЖ ТТП кезінде) жүрсе де клиникалық тұрғыда оларды ажырату қиын, сондықтан «ГУС/ТТП» терминін қолдануға болады.

ТМА бірқатар жүйелік және басқа да аурулар кезінде дамиды. Екіншілік ТМА –ға жатады:

• HELLP –синдромі және жүктілер преэклампсиясы. Бұдан басқа жүктілерде босанғаннан кейінгі кезеңде ГУС-та кездеседі.

• қатерлі гипертензия

• АФС (біріншілік немесе ЖҚЖ-дегі)

• АИВ–инфекция

• дәнекер тінінің жүйелі аурулары, соның ішінде склеродермия, ЖҚЖ, ревматоидті артрит, жүйелі васкулиттер.

ТТП, ГУС, склеродермия, қатерлі АГ және АФС сияқты аурулармен науқастарда гематурия, протеинурия, АГ анықталуы мүмкін. Алайда бұл аурулардың барлығы бүйректегі гистологиялық өзгерістері ТМА-ғасәйкес келеді, ГН кезіндегі өзгерістерден ерекшеленеді. Себептері мен патогензіне байланыссыз ТМА-да басымырақ шумақтардың артериолалары мен капиллярлары зақымдалады.ТМА-ның негізгі морфологиялық белгілері болып шумқ капиллярларындағы эндотелиалдық жасушаларының зақымдалуы, фибриноидты некроз және фибриндік тромбтар жатады. ИФ –ның нәтижелері теріс болады. Жасушалық инфильтрация мен пролиферация болуы тән.

Гемолитикалық уремиялық синдром

ГУС мынадай триадамен сипатталады: гемолитикалық анемиямен, тромбоцитопениямен және жедел бүйрек жетіспеушілігімен. ГУС-тың 2 түрін ажыратады: постдиареялық (Д+) немесе типтік ГУС, ол 3 жасқа дейінгі балаларға тән және атиптік ГУС (Д-) , оған диарея тән емес және жасөспірімдерде , ересектерде кездеседі.

Д+ ГУС-тың этиологиясы инфекциялық сипатта, жиі E.coli-дің шиготоксин өндіретін О157:Н 7 серотипі, сол себепті E.coli STEC-шиготоксині деп аталады. Инфекция резервуары болып ірі қара малдың ішектері мен фекалиі, және басқа да жануарлар болып табылады. Адам дұрыс піспеген етті, пастериленбеген сүтті, жеміс жидектерді, шырындарды, ластанған суды ішкенде ауруды жұқтырады, отбасы мүшелерінде STEC –пен байланысты ГУС дамымай, тек диарея болуы мүмкін. Сирек, негізінен Бангладеш немесе Африка елдері сияқты эндемиялық аудандарда Д+ГУС-ның себебі шигатоксин өндіретін 1 типті Shigella dysenteriae болуы мүмкін. Микроағзатек тоқ ішектің шырышты қабатының бүрлеріне жабысып, шигатоксин бөледі. Шиготоксинді қан тамырлар эндотелиіне тасымалдайтын нейтрофилдер, моноциттер және тромбоциттер болуы мүмкін деген болжам бар. Бүйрек, ОЖЖ және басқа кан қантамырлардың эндотелиалды жасушаларында шиготоксин арнайы рецепторлармен байланысып, жергілікті цитокиндер өндірілуін индуцирлейді, протромботикалық факторлар көбейіп, Виллебранд факторының үлкен мультимерлері түзіледі,бұл тромбоциттер агрессиясының жоғарлануына және тромбоциттрердің түзілуінің тездетілуіне әкеледі.

Клиникалық көрінісі. ГУС-тың манифестациясы диарея басталған соң бірнеше күннен кейін басталып, канның пайда болуымен, құсумен және ішектегі ауру сезімімен, яғни ауыр энтероколит ағымымен қосарласады. Біртіндеп аздаған сарғыштық және зәр көлемінің азаюы байқалады, бұл дәрігерге ГУС туралы ой салуы керек. Жиі АГ орын алады. МАГА түрінде триада анықталады, ол кейде тіпті қан трансфузиясын қажет ететін шизоциттер анықталуымын, тромбоцитопения және БЖЗ-мен көрінеді. Ауыр жағдайларда 20х10⁹ /л-ден жоғары лейкоцитоз, макрогематурия, протеинурия анықталады. Гипергидратация, гиперкалиемия және мочевинаның қанда өте жоғары көтерілуіне байланысты науқастарға диализдік ем қажет болуы мүмкін. Полиорганды зақымдалумен аурудың үдеуі мүмкін, ауыр жағдайда ОЖЖ–ң зақымдалуы, панкреатит, кардиопатия дамиды. Анемияда Кумбс реакцисы теріс, ретикулоцитоз, шизоцитоз, тромбоцитопения анықталады. Лактатдегидрогеназа жоғары болуы мүмкін. Нәжісті бактериолық зерттеуге жіберіп, қоздырғыш пен оның серотипін анықтау керек. Шигелезді этиологиялы ГУС септикалық шокпен, ауыр ЖБЖ мен өтеді.

Д+ ГУС-тың емі. Анемияны, су-электролиттік бұзылыстарды, АГ-ні коррекциялау керек. Қажет болған жағдайда тәуліктік каллориялық қажеттілігін қамтамассыз ету үшін зонд арқылы тамақтандырады. Жиі диализді өткізу керек болады. Жедел диализді ерте бастау асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді. Бактерицидтік әсері бар антибиотиктер бұзылған бактериялардан қан айналымына шигатоксиннің массивті шығуын ИТШ ауырлануын күшейтеді. Осыған байланысты бактериостатикалық әсері бар (левомицитин, макролидтер) антибиотиктерді қолдану ұсынылады. Д+ ГУС–тың арнайы емі жоқ. Гепарин, тромболитиктер, антиагреганттар, ГКС және ЖМП айталықтай тиімді емес. Ауыр жағдайда (ОЖЖ зақымдалуы) қан ұйю факторлары мен тромб түзілу факторларын алу үшін плазма алмастырып құю ұсынылады.

Болжамы. STEC-пен шақырылған Д+ГУС-ң болжамы көбінесе жақсы. Өлім басқа ағзалар, әсіресе ОЖЖ зақымдалса, 1-5% құрайды. Уақытында және адекватты диализ жүргізілсе, толық сауығуы мүмкін, бірақ протеинурия, АГ сақталып, келешекте тБЖ әкелуі мүмкін. Шигеллезбен шақырылған Д+ГУС-пен науқастар арасында өлім көрсеткіші жоғары 20-40% құрайды, мұнда тБЖ жиі дамиды.

Бүйрек трансплантациясы. Д+ГУС-ң қайтып оралу қаупі жоқ.

Streptococcus pneumoniaе ассоциирленген ГУС

Бұл ГУС-ң сирек кездесетін, инфекциялық түрі плеврит, эмпиема немесе менингитпен асқынған ауыр пневмониясы бар 2 жасқа дейінгі балаларда кездеседі. ГУС-ң белгілері аталған жағдайларда дамуы мүмкін ТШҚҰ синдроммен шатастырылады. ГУС-ты ерте диагностикалау маңызды, себебі мұндай жағдайда науқасқа қауіпті плазма инфузияларынан бас тарту қажет. Пневмококтық инфекция бар балаларда триада анықталып ДВС-ке дәлелдер болмаса, ГУС диагностикалануы қажет. STEC-пен шақырылған ГУС-тан ерекшелігі Кумбс реакциясы оң болады. Плазмада анти-Т-антиденелер болғандықтан оның трансфузиясы қауіпті болып табылады. Т-антиген – эритроцит, тромбоцит және эндотелий жасушаларының мембранасының компоненті болып есептелетін Томсен-Фриденрейх антиген. Ол S.pneumaniae-ң нейраминидазасының әсерінен ашылып, IgM Т-антиденелер әсеріне қол жетімді болып қалады.

Емі. S.pneumaniae жиі резистентті болатынын ескере отырып антибактериалды ем жүргізіледі (ванкомицин, соңғы қатардағы цефалоспорин). Плазманы альбуминге ауыстыру қолданылады. Диализдік емді ерте бастау көрсетілген.

Болжамы. Менингиттен, ЖБЖ өлу көрсеткіші ЖБЖ даму жиілігі ішек таяқшасы фонындағы ГУС-қарағанда жоғары.

Атиптік (Д-) ГУС, аГУС

Атиптік ГУС балалардағы барлық ГУС-тың 5-10%-н құрайды және негізінен комплемент жүйесінің реттелуінің бұзылысы нәтижесі болып табылады. Хинин, калициневрин ингибиторлары, рапамицин, ципрофлоксацин, контрацептивтік препаратар, гепарин сияқты дәрілер іске қосушы фактор болуы мүмкін.

Патогенез. аГУС-ң дамуы комплемент жүйесіндегі белоктардың мутациясымен байланысты. Жиі Н (CFH) фактордың жетіспеушілігі, сонымен қатар I (CFI) және МСР факторының мутациясы кездеседі. Бұл 3 фактор бірге жұмыс істей отырып, қалыпты жағдайда комплемент жүйесінің белсенуін болдырмайды. Оларды кодтайтын гендердің мутациясы эндотелий жасушаларының қорғанысын жоғалтады.

Клиникалық көрінісі. Өте ерте басталу (тіпті сәби жасында) CFN және CFI-ң мутацияларымен байланысты аГУС-қа тән (орташа жас 6 және 2 ай сәйкесінше). МСР мутациясы ауру 1 жастан асқан балаларға тән. Жасөсіпірім жасына қарай анти CFH-антиденелер анықталады. ГУС-ң 1-ші эпизодына себепкер болатын жоғары тыныс алу жолдарының, АТЖ инфекциялары қоздырушы фактор болуы мүмкін. 25% жағдайда отбасылық жағдайлар анықталады. Отбасындағы мутация тасымалдаушылардың барлығына бірдей манифестациялық ауру тән емес.

Бүйректік және басқа клиникалық белгілер ГУС-ң кез келген вариантындағыдай, бірақ Д+ГУС-пен салыстырғанда болжамы нашар. Науқастардың 25%-нда ТБЖ дамиды, басқа мүшелердің, соның ішінде ОЖЖ зақымдалуы мүмкін. МСР мутациясында болжам қолайлырақ. Плазма алмастыру мутантты CFH, CFI, С3 және антиденелерді алып тастауға көмектеседі. Плазма алмастырудан кейін антиденелер мөлшері жоғарылап кетпес үшін ГКС мен иммуносупрессивтік препараттар қолдану көрсетілген. Д+ ГУС циклді ағыммен, жедел, рецидивтерсіз өтуімен ерекшеленеді, ал аГУС толқын тәрізді және созылмалы өтеді. Соңғы 10 жылда аГУС-ң болу механизмдерін түсінуіндегі прогресс жаңа терапиялық бағытқа жол ашты. Қазіргі кезде экулизумаб препараты тексеруден өтуде және жақсы нәтижелер алынды.

АГУС кезіндегібүйрек трансплантациясы. CFH, CFI, С3 мутациялары кезінде аГУС-тың қайтып оралу қаупі жоғары, МСР гендерінің мутацияларында сирек. ПА трансплантацияға дейін және одан кейін жүргізіледі. Бауыр мен бүйрект комбинерленген трансплантациясы немесе бүйрек қызметі қалыпты болса тек бауырдың трансплантациясы ем түрі ретінде қарастырылады.

Тромботикалық тромбоцитопениялық пурпура

Виллебранд факторының өте ірі мультимерлерінің қанда болуы ТТП патогенезінде негізгі рөл атқарады. Аурудың негізінде ADAMTS13 факторының, металлопротиназаның тұқым қуалаушылық немесе жүре пайда болған жетіспеушілігі (<10% қалыпты деңгейден) жатыр. Балаларда бұл фактор мүлдем болмағандықтан ауру туа біткен сипатта болады.

Анти-ADAMTS13 антиденелердің пайда болуы нәтижесінде жүре пайда болған формалар негізінен ересектерде кездеседі. Дәрілік препараттар жүре пайда болған формалардың себебі, сондай-ақ ADAMTS13 генінің мутациясы бар болған жағдайдағы қоздырушы фактор болуы мүмкін. Эндотелий жасушалараның зақымдалу механизмі, тромбтардың түзілуі ГУС кезіндегідей.

Клиникалық көрінісі ГУС-қа ұқсайды. Алайда жиі ОЖЖ зақымдалып, тырысулар, кома немесе басқа неврологиялық патология дамиды. Сондай-ақ, зәрі синдромының, АГ, ЖБЖ дамуы тән. Жалпы клинкалық зерттеулермен қатар ADAMST13 деңгейін зерттеу, қандағы ЛДГ шамасын бақылау қажет.

Емі. Металлопротеиназаны тежейтін антиденелерді алып тастау үшін плазма алмастыру алғашында күнделікті 7-16 күн ішінде қандағы ЛДГ мөлшері қалыпты болғанға дейін жасалады. Бөтен плазманы көп мөлшерде енгізуге байланысты асқынулардың алдын алу үшін ГКС тағайындалады.