Пирсон синдромы.

Клиникада туа біткен НС- мен бірге ақыл-ойдың тежелуін, көздің патологиясын және ерте дамитын тБЖ көреміз. Ол ГБМ-ның мутациясымен синтезінің бұзылуына байланысты.

Тырнақ -тізе синдромы (Nail-patella)

Тырнақ-тізе сииндромы, немесе тұқым қуалайтын остеоониходисплазия - сирек кездесетін аутосомды-доминантты ауру, тырнақтың гипоплазиясы немесе дисплазиясымен, тізе табақшасының гипоплазиясы немесе аплазиясымен және де басқа сүйектердің аномалиясымен өтетін, көбінесе тізе, шынтақ, жамбас сүйектерінің зақымдануымен өтетін ауру. Бұл аурудың себебі - қол-аяқтарға жауап беретін белоктың мутациясында, бірақ патология ГБМ-да. Аурудың болжамы бүйрек зақымдалуының дәрежесіне байланысты, ал ол 30-40% науқастарда кездеседі. Бүйректің зақымдалуын протеинурия, НС (гематуриямен немесе гематуриясыз) арқылы көруге болады. тБСЖ балалық кезеңде де, егде жаста да үдеуі мүмкін.

5.Жүйелі аурулар кезіндегі гломерулярлық зақымдалулар

5.1 Жқж кезіндегі бүйректің зақымдалуы

Люпус-нефрит – бұл ЖҚЖ кезінде ересектердің 60%-да, балалардың 80%-да анықталатын ең жиі әрі қауіпті мүшелік зақымдалу. Люпус-нефрит балалар мен жас науқастарда, әдетте аурудың басынан-ақ қосылады. ЖҚЖ-ң 5 жасқа дейінгі балаларда дамуы екіталай, оның жиілігі 10 жастан кейін артады. Науқастардың 70%-нан астамы 14 пен 40 жас аралығында ауырады, аурудың шыңы 14 пен 25 жас аралығына тура келеді, ауыратындардың басым көпшілігі әйел адамдар.

Этиологиясы мен патогенезі. ЖҚЖ – көп факторлы ауру, оның дамуында генетикалық және қоршаған орта факторлары рөл атқарады. Аурудың патогенетикалық механизмдері қарқынды зерттелуде, бұл сәйкесінше, емдеудің жаңа әдістерін ұсынуға мүмкіндік туғызады. ЖҚЖ кезінде В-лимфоциттердің поликлоналды белсенуі жүріп, ол ағзаның көптеген жасушалары мен белоктарына антиденелердің өндірілуіне және аутоантигендерге төзімділіктің жойылуына әкеледі. Иммундық кешендердің түзілуімен. ЛН-ң патогенезінде екі спиралді (нативті) ДНҚ-на антиденелердің түзілуі айрықша маңызды.

Морфологиясы. Бүйректің зақымдалуының және аурудың белсенділігінің дәрежесін бағалау үшін биопсия қажет. Сәулелік микроскопияда қызыл жегілік нефритке тән арнайы морфологиялық белгілер табылмайды. Мардымсыз өзгерістерге, IgA-нефропатияға, мембрана-пролиферативті гломерулонефриттің I типіне, эпимембранозды ГН-ке ұқсас зақымдалулардың алуан түрлілігі байқалады. Люпус-нефриттің заманауи гистологиялық жіктелуі Дүниежүзілік Денсаулықсақтау Ұйымының (ДДҰ) критерийлеріне (2003) негізделген, бұл критерийлерге Нефрологтардың Халықаралық қоғамы/Бүйрек патологиясын зерттеу қоғамы өзгертулер енгізген (5 кесте). Жіктеуде, әдетте шумақтардың белсенді (қайтымды) және созылмалы (қайтымсыз) зақымдалуларының арасындағы қатынас көрсетіледі.

5 Кесте

Люпус-нефриттің қысқартылған жіктелуі. Нефрологтардың Халықаралық қоғамы/Бүйрек патологиясын зерттеу қоғамының нұсқасына сәйкес (2003)

Кластар

I Мезангиалды мардымсыз өзгерісті қызыл жегілік нефрит

II Мезангий-пролиферативті қызыл жегілік нефрит

III Фокалді қызыл жегілік нефрит

IV Диффузды сегментарлы (IV-C) немесе ауқымды (IV-Г) қызыл жегілік нефрит*

V Мембранозды қызыл жегілік нефрит

VI Үдемелі склерозданушы қызыл жегілік нефрит

*Белсенді және склерозды зақымдалуға ұшыраған шумақтардың ара-қатынасын көрсету керек.

Шумақтардың гиалинозы, өзекшелердің атрофиясы және гломерулярлық склероз бен фиброзды жартыайшықтар сияқты созылмалы зақымдалулардың болуы клиникалық болжамның қолайсыздығын көрсетеді. Мейілінше ауыр түрі болып табылатын диффузды-пролиферативті қызыл жегілік нефрит (IV класс) балалар мен жасөспірімдерде жиі кездеседі. Алайда аурудың гистологиялық өзгерістері мен клиникалық көріністерінің арасында әрдайым сәйкестік бола бермейді. Аурудың болжамының клиникалық факторларына протеинурия дәрежесі мен бүйрек қызметі жатады.

Клиникасы. ЖҚЖ көптеген мүшелер мен жүйелерді зақымдауы мүмкін. Әдетте, ауру басталғанда науқастарда мынадай жалпы симптомдар пайда болады: дене қызуының жоғарылауы, әлсіздік, тәбеттің жоғалуы, салмақтың төмендеуі. Жекелеген мүшелердің зақымдалғанын көрсететін симптомдарға гломерулонефриттің, жарасыз артриттің белгілері, күн сәулесіне сезімталдық және беттегі көбелек пішінді бөртпе, Рейно феномені, перикардит, бас сақинасы, АГ, плеврит, шаштың түсуі жатады. Нефриттің ең жедел және белсенді түрлері негізінен жас науқастарда дамиды.

Нефриттің клиникалық көріністері алуан түрлі: мардымсыз протеинуриядан (диагностикалық жолақшада 0,3 г/л немесе 1 г) НС дамуына дейін. АҚҚ жоғарылауы, протеинурия микрогематуриямен бірігуі мүмкін. Макрогематурия сирек кездеседі. ТҮГН белгілерімен басталуы мүмкін. Бүйректің зақымдалу белгілері ЖҚЖ-ң толық клиникалық көрінісінсіз байқалуы да мүмкін. Бірақ ол беймәлім артралгияның немесе эритеманың фонында көрінсе, ЖҚЖ-ден күдіктенуге негіз бар.

40-60% жағдайда ЖҚЖ кезінде антифосфолипидтік синдром дамиды (АФС). АФС алғаш рет ЖҚЖ-мен науқастарда табылып сипатталып жазылған, алайда басқа да жағдайларда кездеседі. Патогенезі фосфолипидтерге антиденелердің түзіліп, олардың артериалдық және веноздық тромбозға әкелуімен байланысты.

Әдетте дамып жатқан синдромның алғашқы белгісіне АЧТВ-ның жоғарылауы жатады. Кешірек сатыларында инсульт, ливедо, саусақтардың ишемиясы, хорея және т.б симптомдар дамуы мүмкін.

Лабораторлық белгілері. ЖҚЖ-ге анемия, лейкопения, тромбоцитопения тән. ЖҚЖ кезінде болатын иммундық бұзылыстардың көбі сипатталып жазылған. Емделмеген науқастардың көпшілігінде комплементтің (С3 және С4, СН50-дің жалпы белсенділігі) деңгейінің төмендеуі байқалады. Айналымдағы иммундық кешендер аурудың ауырлығына сай жоғарылауы немесе төмендеуі мүмкін, бірақ мұның диагностикалық маңызы жоқ. Аурудың ең басты белгілерінің бірі ДНҚ-на қарсы антиденелердің (негізінен екі спиралді ДНҚ-ға) түзілуі. Олар белсенді қызыл жегілік нефрит кезінде жиі, ал негізгі зақымдалу орны басқа мүшелер болғанда сирек жоғарылайды. ЭТЖ аурудың арнайы белгісі болмағанмен, ЖҚЖ-де ол айтарлықтай жоғарылайды. Бұл кезде қосымша инфекция болмаса, СРБ-тың деңгейі қалыпты жағдайда болады. Сонымен қатар, гипергаммаглобулинемия және ЛЕ-жасушалары анықталады. ЛН-ң белсенділігін протеинурия дәрежесі мен морфологиялық белгілер бойынша шамалайды.

Аурудың ағымы. Ем жүргізілмеген жағдайда ауру өршіп, мүшелер мен жүйелер үдемелі зақымдалуға ұшырайды. Люпус-нефрит – ЖҚЖ-ң ең ауыр көрінісі және өлімнің ықтимал себепкері. ЖҚЖ-ң емінде ГКС мен цитостатиктерді, сондай-ақ ауруды бақылау барысында көптеген серологиялық сынамаларды қолдану өміршеңдіктің айтарлықтай жоғарылауына әкелді. Сөйтсе де, ЖҚЖ бақылауы қиындық тудыратын оқтын-оқтын асқынулары бар созылмалы ауру болып табылады. Қазіргі кезде осы аурудан өлімнің негізгі себебі инфекциялар болып отыр, олар не ЖҚЖ-ң өзіне немесе жүргізілген қарқынды иммуносупрессияға байланысты иммундық жүйенің тапшылығының салдарынан дамиды. Өлімнің басқа ықтимал себептеріне БтЖ (тБЖ), миокард инфаркты сияқты кеш асқынулар немесе өкпе аурулары жатады.

ЛН емі – күрделі мәселе, алайда аурудың клиникалық және морфологиялық белгілерін үнемі бақылай отырып, емдеудің заманауи әдістерін қолдану көпшілік жағдайда ЛН ағымын бақылауға қол жеткізуге мүмкіндік береді. Қазіргі кезде ЖҚЖ дамуының молекулярлық механизмдерін қарқынды зерттеулерінің негізінде жаңа дәрілік препараттар жасалып жатқандығын жадыда сақтаған жөн.

ЛН-ң емінің жалпы қағидалары:

• Иммуносупрессивті емді ауру белсенділігінің клиникалық және морфологиялық белгілерін, сондай-ақ шумақтардағы белсенді (пролиферативті) және созылмалы (склероздық) өзгерістерді ескере отырып жүргізеді.

• Қазіргі кезде ЛН-ң кез келген класы бар науқастарға егер қарсы көрсеткіштер болмаса гидроксихлорохин (6-6,5 мг/кг) тағайындалады.

• Индукциялық иммуносупрессивті ем максималды ремиссияға қол жеткізу мақсатында ГКС мен циклофосфамидтің ең жоғары мөлшерімен жүргізіледі. Сүйемелдеуші ем ретінде азатиоприн немесе ММФ қолданылады (төменде келтірілген).

• Индукциялық ем ретінде ММФ таңдау препараты болып табылады.

• Өршу кезеңдерін емдегенде алғашқы ем кезінде тиімді болған индукциялық және сүйемелдеуші емнің нақ сол кестелері қолданылады.

• Мына препараттар аурудың рефрактерлік түрлерін емдеу үшін қолданылуы мүмкін:

- ритуксимаб

- көктамырға иммуноглобулиндер

- кальциневрин тежегіштері

- жаңа препарат – белимумаб (сынақтан өтуде).

• Антифосфолипидті синдромды (АФС) ЛН болса да болмаса да антикоагулянттармен (мақсатты қалыптастырылған халықаралық қатынас – ҚХҚ (МНО) 2-3) емдейді.

• ЛН тромботикалық микроангиопатиямен және ТҮГН-мен біріккен жағдайда, иммуносупрессия плазма алмастырумен бірге жүргізіледі.

• ЖҚЖ бар жүкті әйелдерді ауырлығына байланысты кортикостероидтармен, азатиопринмен емдеу ұсынылады. Жүктілік кезінде ММФ, ЦФ, АӨФт және АРБ-н қолданбау керек. Түсік қаупін төмендету үшін аспиринді аз мөлшерде қолдану ұсынылады.

• ЛН-пен науқастарды жүргізу барысында ревматологпен бірлесіп жұмыс істеген жөн.

• ЖҚЖ мен ЛН-ң белсенділіне байланысты, I кластан IV класқа дейін жүргізілетін емдер бір-бірінен ерекшеленеді. Бұл кезде халықаралық ұсыныстарды (KDIGO, 2012) басшылыққа ала отырып төменде келтірілген кесте бойынша ем жүргізу қажет:

• ЛН-ң I класымен науқастарда (мезангиалды мардымсыз ЛН) емді ЖҚЖ-нің бүйректен тыс көріністерінің айқындылығына байланысты жүргізеді. ЛН-ң II класында (мезангий-пролиферативті ЛН) протеинурия <1 г/тәул. болса ем де дәл сондай. Мұндай науқастарда ЖҚЖ мен нефрит аса белсенді болмаса, әдетте ем преднизолонмен 1 мг/кг/тәул. мөлшерінде жүргізіледі.

• Протеинурия >3 г/тәул. болатын белсенді нефриті бар II класс науқастарына ем мардымсыз өзгерістер ауруы кезіндегідей ГКС-мен немесе ИК-мен жүргізіледі.

• ЛН-ң III класы (фокалді ЛН) мен IV класы (диффузды ЛН) келесі кесте бойынша емделеді:

ГКС-ды ЦФ немесе ММФ-пен біріктіру арқылы индукциялық ем жүргізіледі. ТҮГН мен ЭКГН болса жоғарғы мөлшермен пульс-ем жүргізіледі, оны плазма алмастырумен (жаңа мұздатылған плазма 15-20 мг/кг) біріктіруге болады.

• ЛН-ң III/IV кластарын индукциялық емдеудің NIH, Euro-Lupus және т.б. ұсынған түрлі режимдері №??? қосымшада келтірілген (KDIGO 2012, 76-беттегі 28-ші кестені қараңыз). Кейде азатиоприн мен ПЗ-ды біріктіріп немесе тек ПЗ-мен монотерапия жүргізеді.

• Егер емдеудің алғашқы 3 айында қандағы креатининнің мөлшері жоғарылап, протеинурия артып, емнен оң нәтиже шықпаса, қайтадан биопсия (бүйректегі пролиферативті және склероздық үдерістердің айқындылығын анықтау мақсатында) жасап, ЦФ-ті ММФ-на немесе керісінше, я болмаса балама емді (ритуксимаб және т.б.) таңдауға болады.

• Жоғарыда көрсетілген кластары бар науқастарда индукциялық ем тиімді болса, азатиопринді (1,5-2,5 мг/кг/тәул.) немесе ММФ-ын (1-2 г/тәул., 2 рет қабыланады) ГКС-ң аз мөлшерімен қосып сүйемелдеуші емді жалғастырады. Егер АЗА мен ММФ-ті көтере алмаушылық болса, ГКС-ң аз мөлшерін ИК-мен қосып қолданады. Толық ремиссияға қол жеткізгеннен кейін, сүйемелдеуші емді кемінде тағы 1 жыл бойы жалғастыру керек.

• 1 жыл ішінде толық ремиссия болмаған жағдайда, бүйрек биопсиясын қайтадан жасаған соң, емді өзгерту сұрақтарын қарастыруға болады. Науқастың жағдайы нашарласа (креатинин жоғарылап кетсе және/немесе протеинурия артса), емді ЛН-ң көріністерін бақылауға мүмкіндік беретін мөлшерге дейін жоғарылату қажет. ЦФ-тің токсикалық әсеріне байланысты, қандағы лейкоциттердің санын күнделікті бақылап тұру керек. Нейтрофилдердің абсолюттік саны 1-15х10⁹/л болса, ЦФ мөлшері 50%-ға төмендетіледі. Қуық зақымдалуының алдын алу үшін ЦФ-тің пульстерін (көктамырға 500-1000 мг/м² айына 1 рет) Месна препаратымен біріктірген жөн. Егер емнің басқа түрлеріне нефрит тұрақты болса немесе шумақтарда жартыайшықтар анықталса, кейде плазмаферез қолданылады. Ремиссияға қол жеткізгеннен кейін ПЗ-мен сүйемелдеуші ем 0,3-0,5 мг/кг/тәул. мөлшерінде жалғастырылады. ЦФ-тің индукциялық курсынан кейін ремиссияны ұстап тұру мақсатында азатиопринді 2-3 мг/кг/тәул. мөлшерінде қолданады. ЦФ-ң көктамырішілік пульс-емін бастапқы кезде 6 ай бойы айына 1 рет, ал содан кейінгі 6-18 айда 3 айда 1 рет жүргізеді.

• ЛН-ң I класы (мембранозды ГН). Бүйрек қызметі қалыпты және субнефротикалық протеинурия болса, сондай-ақ ЖҚЖ-нің өзінің белсенділігі болмаса, антипротеинуриялық және антигипертензивтік препараттарды тағайындауға болады. Ал егер ЖҚЖ-ң бүйректен тыс белгілері болса, иммуносупрессия жүргізіледі. Иммуносупрессивті препараттар ретінде ГКС-ды кальциневрин тежегіштері – ЦсА-мен немесе такролимуспен біріктіріп қолдану ұсынылады. ЦФ немесе аз дәрежеде ММФ таңдау препараттары бола алады.

• ЛН-ң IV түрі (склерозданушы ЛН). ЖҚЖ-нің бүйректен тыс белгілері орын алған жағдайда ГКС мен иммуносупрессанттар АӨФт-мен немесе АРБ-мен, гипотензивті препараттармен біріктіріледі.

• Антифосфолипидті синдром (АФС) ЖҚЖ-мен науқастарда бүйрек зақымдалса, ЛН болса да болмаса да антикоагулянттармен (мақсатты қалыптастырылған халықаралық қатынас – ҚХҚ (МНО) 2-3) емделеді. ЖҚЖ және тромботикалық тромбоцитопениялық пурпурамен (ТТП) бірлессе науқастарға плазма алмастыру тағайындаладыы (ЖҚЖ жоқ ТТП-мен науқастардағыдай).

• Балалардағы ЛН-ң емінің кестесі ересектердегідей, ал препараттардың мөлшері дене ауданына және ШСЖ-на байланысты есептеледі.