4. Гломерулярлы Базальді мембрананың тұқым қуалайтын аурулары
ГБМ кұрылымдық бөліктерінің (IV типті коллаген, ламинин т.б.) әртүрлі генетикалық бұзылулары гломерулярлы аурулардың дамуына әкелуі мүмкін. IV типті коллаген 6 альфа- тізбектерден құралады, ал олар үш хромосомада орналасқан әр түрлі гендермен кодталынады.
Альпорт синдромы, IV типті коллаген ауруы. Альпорт синдромы (АС) – бұл IV типті коллагеннің тұқым қуалайтын бұзылысы, ол ГБМ ультрақұрылымындағы өзгерістерімен бірге жүретін үдемелі гематуриялық нефритпен және есту қабілетінің нейросенсорлы жоғалуымен сипатталады. Бұл синдром кезінде көру қабілетінің бұзылыстары да жиі кездеседі. Өмірінің ерте кезеңінде анықталған микрогематурия, осы аурудың тұрақты белгісі болып табылады. Макрогематурияның көріністері 16 жасқа дейінгі науқастардың 60%-да байқалады, ал егде жастағыларда бұл өте сирек кездеседі. Уақыт өте келе протеинурия қосылады және науқастың жынысы мен тұқым қуалау белгісіне байланысты жасы өткен сайын ауру үдей түседі. Артериальді гипертензия (АГ) Альпорт синдромының кеш белгісі болып табылады.
Жоғарғы және ортаңғы жиіліктегі есту қабілетін зақымдайтын екі жақты нейросенсорлы кереңдік , көбінесе, кеш айқындалады және де балаларда үдемелі түрде өтеді. Сонымен қатар, уақыт өте келе үдей беретін көру бұзылыстарының бірнеше түрлері жайында мәліметтер бар. Алдыңғы лентиконус – бұл хрусталиктің алдыңғы бөлігінің конустәріздес томпаюы. Торлы қабық жағынан да өзгерістер симптомсыз сары дақтар түрінде көрінеді. Зақымданудың екі түрі де спецификалық , науқастардың үштен бірінде кезедеседі. Сондай-ақ, АС бар науқастарда қасаң қабықтың рецидивті жаралары да кездесетіні жайында мәліметтер бар.
Морфологиясы
АС бастапқы кезеңдерінде алынған бүйрек тіні сәулелі микроскопта қалыпты болып көрінеді. Аурудың үдеген кезінде күміспен бояғанда жақсы анықталатынн капилляр қабырғаларының фокальді және сегментарлы қалыңдауы көріне бастайды. Олар бейспецификалық тубулярлы зақымданулар мен интерстициальді фиброзбен бірге жүреді. Стандартты иммунофлюоресценция көбінесе теріс нәтиже береді. Бірақ, кейде G және М иммуноглобулиндерінің әлсіз не фокальді шөгуін және/немесе С3 комплемент факторын көруге болады. Негізгі бұзылыстар ультрақұрылымдық әдістермен анықталады. Олар ГБМ қалыңдауымен (800-1200 нм дейін) , lamina densa-ның себет тәрізді тор түзетін бірнеше талшықтарға ажырауымен сипатталады. ГБМ өзгерістері - фрагментарлы (біркелкі емес), қалыпты және жұқарған жерлер алмасып келеді. Жалпы айтқанда, ГБМ – ның өте қалың және өте жұқа жерлерінің алмасып келуі - балаларға сай келетін белгі. ГБМ-ның диффузды жұқаруы - АС-ы науқастарының 20% кездеседі.
Сур. Альпорт синдромы. Электронды микроскопия, уранил ацетат және қорғасын цитраты.
А) ГБМ ішкі және сыртқы қабырғалары айқын емес, қалыңдауы мен бөлінуі Б) сол науқастың басқа гломерулаларының жұқа және біркелкі ГБМ
Генетикалық тұрғыдан АС — гетерогенді ауру: Х-хромосомадағы COL4A5 АС-мен Х-байланысқан, ал 2-ші хромосамадағы COL4A3 не COL4A4 мутациялары аурудың аутосомды түрлерімен байланысты.
Альпорт синдромының Х-байланысқан түрі
Клиникалық симптомдары. Ең жиі кездесетін түрі, әйел адамдарға қарағанда, ер адамдарда ауыр ағыммен сипатталатын, ер жынысы арқылы берілмейтін түрі. Гематурияның болуы – ең қажетті диагностиалық белгі. Протеинурия біртіндеп үдей отырып, нефротикалық синдромға әкеліп соқтыруы мүмкін. Ер жынысты науқастарда ауру бүйрек ауруының терминальді сатысына дейін дамиды. АС-ның екі түрі белгілі — ювенильді, бұл кезде тБСЖ 20 жасқа қарай дамиды, ал егде жастағы түрі вариабельді ағыммен және тБCЖ 40жасқа қарай дамуымен сипатталады. Гетерозиготалы әйелдерде гематурия егде жаста ғана пайда болады. 10%-дан аз әйелдерде (тасымалдаушыларда) У менее чем у 10% женщин (носителей). Көбінесе ол әйел адамдарда кездеспейді және тСБЖ дамымайды. 40 жасқа дейінгі әйелдерде тБCЖ даму қаупі 10—12% (ал еркектерде 90%) , тек 60 жастан асқаннан кейін ғана өршіп дамиды. Екіжақты нейросенсорлы кереңдік те, көбінесе ер адамдарда және кейбірде ғана әйелдерде үдемелі түрде жүреді. Көру мүшесінің өзгерістері, алдыңғы лентиконус не перимакулярлы дақтар науқастардың 1/3-інде кездеседі. АС бар отбасындағы әйелде диффузды эзофагеальді лейомиоматоз кездесуі мүмкін, сонымен қоса, трахеобронхиальді ағашының, генитальді жолының өзгерістері, кейде туа біткен катаракта да кездесуі мүмкін.
Молекулярлы генетика COL4A5 геніндегі мутациялардың ерекшеліктерін анықтауға мүмкіндік берді. Олар аурудың клиникалық көріністеріндегі, ағымы мен болжамындағы айырмашылықтарды көрсете білді.
Аутосомды-рецессивті Альпорт синдромы.
Альпорт синдромы Еуропаның науқас отбастарының 15% -да аутосомды-рецессивті әдіспен тұқым қуалайды. Тұқым қуалаушылықтың бұл түрі көбінесе қандас - туыстас некелер көп кездесетін елдерде басым. Бұл кезде Х-байланысқан АС-на сай келетін клиникалық симптомдар мен ультрақұрылымдық өзгерістер көреміз. Алайда кейбір белгілер рецессивті тұқым қуалауға да сай келеді: туыстас некелер, әйел адамдарда аурудың ауыр ағымда өтуі, ата-анасында ауыр аурудың жоқтығы, әкесінде микрогематурияның болуы – ер адамның ауруы және иммуногистохимиялық белгілер. Көбінесе тСБЖ тез және ерте дамиды, міндетті түрде есту қабілеті зақымдалады, бірақ көру қабілеті сирек зақымдалады. Гетерозиготтардың кейбіреулері симптомсыз болады, ал кейбіреулерінде тұрақты не интермиттирлеуші микрогематурия болады.
Аутосомды-доминантты Альпорт синдромы
Аутосомды-доминантты тұқым қуалаушылық еркек арқылы берілумен сирек кездеседі. Клиникалық фенотип еркектер мен әйелдерге бірдей. Ағымы, Х-байланысқан түрге қарағанда, жеңілірек, кеш және тұрақсыз үдеумен ,тБСЖ дамуымен, естудің жоғалуымен сипатталады. COL4A3 не COL4A4 гендерінің гетерозиготалы мутациялары тек кейбір отбастарында ғана анықталды.
Қатерсіз отбасылық гематурия