3.Источники дохода заявителя

Размер пенсии (сумма) ____________________________________________

_________________________________________________________________

Имеются ли надбавки к пенсии (сумма) ______________________________

_________________________________________________________________

Доход на одного члена семьи (сумма) ________________________________

________________________________________________________________

Дополнительное материальное обеспечение (сумма) ___________________

________________________________________________________________

Нуждается ли в материальной помощи (да, нет)

_________________________________________________________________

4.ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ (отметьте нужное)

Какое жилое помещение занимает заявитель:

- отдельная _____комнатная квартира;

- комната в коммунальной квартире;

- комната в общежитии;

- частный дом;

- снимает комнату.

Наличие коммунальных удобств:

- холодная вода;

- горячая вода;

-канализация;

Система отопления:

- централизованное;

- электроотопление;

- печное;

- иное.

Необходимость в доставке топлива:

- нуждается;

- не нуждается;

Санитарно – гигиеническое состояние жилья:

- удовлетворительное;

- неудовлетворительное.

5. Социальная среда

(отметьте нужное)

Район проживания:

- коммунальный сектор;

- частный сектор.

Наличие доступных объектов инфраструктуры:

-магазин;

- аптека;

- почта;

- транспорт;

- поликлиника.

Поликлиника к которой прикреплен клиент:

Ф.И.О. врача – терапевта _________________________________________

Телефон регистратуры ____________________________________________

Этаж проживания _________________________________________________

Использование вспомогательных средств:

- очки;

- слуховой аппарат;

- трость;

- коляска;

- костыли;

прочие средства __________________________________________________

6. Социальные контакты

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с клиентом:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Социальная категория	Сумма приносимого дохода	Наличие регистрации в квартире

Сведения о детях или других родственниках, с которыми клиент поддерживает связи, не проживающих совместно с ним

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Социальная категория	Домашний адрес, телефон	Виды, периодичность помощи

Повседневное общение (отметьте нужное):

-родственники;

-знакомые;

-соседи;

- телефонные звонки;

-переписка;

- иное ___________________________________________________________

Средства получения дополнительной информации:

- радио;

- телевидение;

- газеты;

- иное ___________________________________________________________

Проблемы, которые представляются клиенту наиболее важными и значительными в повседневной жизни:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

1._______________________________________________________________2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

Информация, содержащаяся в акте, будет использована социальной службой с целью предоставления необходимой помощи и услуг.

Задание 3. Проанализируйте специальную литературу по проблеме проведения дезинфекции, заполните предложенную таблицу «Режимы дезинфекции различных объектов»:

Объект дезинфекции	Режим дезинфекции объекта
Ванна
Туалет
Термометр
Постельное и нательное белье
Посуда
Судно
Мочеприемник
Пипетки глазные

Задание 4. Пронаблюдайте за осуществлением смены нательного и постельного белья клиента, осуществите смену постельного белья клиента под руководством социального работника. Ответьте на поставленные вопросы:

При каких условиях используется продольный способ смены постельного и нательного белья?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каков алгоритм продольного способа смены постельного и нательного белья?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Каковы типичные ошибки при применении продольного способа смены постельного и нательного белья?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Как часто необходимо осуществлять смену постельного и нательного белья клиента?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задание 5. Пронаблюдайте за осуществлением ухода за кожей, волосами и ногтями клиента, осуществите уход за кожей, волосами и ногтями клиента под руководством социального работника. Ответьте на поставленные вопросы:

Какие процедуры по уходу за кожей должны проводиться ежедневно?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие процедуры по уходу за кожей должны проводиться еженедельно?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечислите шаги алгоритма бритья клиента:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечислите шаги алгоритма мытья головы клиента:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите правила подстригания ногтей клиента:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Задание 6. Пронаблюдайте за осуществлением ухода за полостью рта, зубами, зубными протезами, ушами, носом клиента. Осуществите уход за глазами, зубами, полостью рта, зубными протезами клиента под руководством социального работника. Ответьте на поставленные вопросы:

Какова последовательность действий при осуществлении ухода за полостью рта тяжелобольного клиента?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите правила ухода за зубными протезами клиента:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите правила ухода за ушами клиента:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите правила ухода за носом клиента:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задание 7. Пронаблюдайте за осуществлением профилактики пролежней, применением судна и мочеприемника социальным работником. Ответьте на поставленные вопросы:

Каковы причины возникновения пролежней?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите известные вам мероприятия по профилактике пролежней:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите правила применения судна и мочеприемника социальным работником:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задание 8. Пронаблюдайте за использованием дезинфицирующих средств социальным работником. Заполните таблицу:

№	Название дезинфицирующего средства	Цель его применения	Правила использования
1
2
3
4
5
6
7