2. Экономические проблемы реформы здравоохранения

Здоровье - категория и социальная, и экономическая. Эффективность труда и рост затрат на его поддержание и укрепле­ние способствовали экономизации здравоохранения. В связи с этим особую актуальность приобрели следующие проблемы:

1. Определение цены охраны здоровья людей в условиях рыночной экономики.

2. Учет потенциала здоровья как важнейшей составляю­щей национального богатства и фактора экономического роста.

3. Оценка ресурсного потенциала здравоохранения и но­вых источников его формирования.

4. Оценка эффективности функционирования здравоохра­нения в условиях рыночной экономики.

5. Развитие экономических отношений в сфере охраны здо­ровья общества, сочетание отраслевого и народнохозяйствен­ного механизмов развития и управления.

6. Введение медицинского страхования граждан в РФ.

7. Привлечение к охране здоровья населения огромных эко­номических ресурсов.

8. Оценка экономической эффективности качества медицин­ской помощи.

9. Изменение методики планирования здравоохранения.

10. Введение экономических отношений между потреби­телями и производителями медицинских услуг.

11. Изменение статуса медицинского учреждения и харак­тера его экономических связей с другими организациями и учреждениями.

12. Изменение порядка финансирования здравоохранения, т.е. не по затратам на содержание одной койки, а по финанси­рованию на душу населения на основе ежегодного законода­тельно установленного среднего норматива с коэффициента­ми его дифференциации по субъектам Российской Федерации.

13. Дифференцированный подход к оплате труда медицин­ских работников в зависимости от объема и качества работы.

14. Создание системы контроля за качеством медицинской помощи и ее оценка.

15. Изменение политики управления нормированием тру­да, ее децентрализации и демократизации.

16. Изменение методологии и организации финансово-эко­номического анализа и учета в учреждениях здравоохранения.

17. Внедрение в практику медико-экономических стандартов.

18. Увеличение объема платных услуг.

19. Формирование цен и тарифов на конкретные виды ме­дицинской помощи с введением медицинского страхования.

Даже этот, далеко не полный, перечень экономических про­блем здравоохранения подтверждает, что ни одна из сформи­ровавшихся сегодня наук не в состоянии исследовать их в пол­ном объеме. Нужна «стыковка» самых разных областей знаний и на их основе необходимо создание, по сути новой, научной дисциплины - экономики здравоохранения как отрасли народ­ного хозяйства в тесной увязке с медико-биологическими и со­циальными аспектами.

Одним из важнейших видов экономической работы тради­ционно является планирование. В новых экономических усло­виях методика планирования деятельности ЛПУ изменилась и характеризуется следующими особенностями:

первая - применение принципов и методов программно-це- левого планирования, то есть четкое определение целевых уста­новок на планируемый период с указанием промежуточных и конечных результатов выполнения плана, главным образом по­вышения качества и эффективности работы учреждений здра­воохранения, сохранения и укрепления здоровья населения;

вторая - индивидуальность структуры и содержания плана работы учреждения здравоохранения, которые непосредствен­но вытекают из отмеченных выше целей и задач и в полной мере служат для их реализации;

третья - полная самостоятельность коллектива учрежде­ния здравоохранения в планировании своей работы;

четвертая - деятельность учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины строится на основе стратегичес­кого планирования экономического и социального развития ЛПУ;

пятая - медико-экономический характер показателей пла­на и планирования работы учреждений здравоохранения в ус­ловиях страховой медицины;

шестая - интегральная форма основных показателей плана работы учреждений здравоохранения при страховой медицине.

В новых экономических условиях подход к планированию принципиально меняется. Главной задачей становится не рас­пределение гарантировано получаемых средств, как это было раньше, а поиск способов их зарабатывания и лишь во вторую очередь - обеспечение наиболее рационального способа их ис­пользования. Вместо планирования затрат на содержание ме­дицинских учреждений приоритетное значение начинает при­обретать планирование затрат на оказание медицинской помо­щи, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (пло­щадей, коек, штатов и т.д.).

При этом изменяется и этапность планирования. Если тра­диционно сначала определялись производственные мощности (например, количество коек того или иного профиля), затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, пред­полагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т.д., то теперь, наоборот, мощности, штаты и т.д. определяются исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой ме­дицинской помощи. К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Тра­диционно это было чисто медицинской задачей, которая, по сути, сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей на основе сложившейся ситуации за предшествующий период.

С началом процесса внедрения медико-экономических стан­дартов медицинской помощи встает проблема определения ма­териальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов. Оборотной стороной этой проблемы является ре­шение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах. Что касается аналитической работы, то, в первую очередь, необходимо отме­тить вполне естественное повышение роли стоимостных кате­горий, отражающихся в целом спектре показателей, которые ха­рактеризуют работу медицинского учреждения. Наряду с пер­вичным анализом стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т.д., приходящихся на единицу услуг, широкое раз­витие получили показатели полных затрат (себестоимости), ра­циональности использования основных средств и т.д.

Совершенно новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обес­печивающем гарантированность поступления средств, анализ финансового положения больниц или поликлиник просто не имел смысла. В нынешней ситуации данное направление вы­ходит на передний план, поскольку от него зависит выживание учреждения. При этом важно знать не только сумму поступле­ния финансовых средств, но и размер потенциально возмож­ных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды. Бо­лее того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача и т.д., но и лечение кон­кретных заболеваний по нозологическим группам (средняя дли­тельность лечения, стоимость и т.д.).

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказы­ваемых услуг. Результаты такого анализа становятся руковод­ством к действию, например при решении таких вопросов, как вводить ли те или иные виды медицинских услуг, развивать ли собственную диагностическую службу или пользоваться услу­гами специализированных учреждений и т.д. Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вмес­то минимизации затрат существенное значение начинают при­обретать показатели максимизации доходов.

Новые подходы к экономическому анализу затронули и та­кую, казалось бы, достаточно консервативную сферу, как нату­ральные производственные показатели. Происходит изменение приоритетов - с объемных на результативные. Если раньше ве­дущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, на­грузка койки и т.д.), то теперь на передний план выходят пока­затели результатов работы: количество пролеченных больных, качество лечения, исходы заболеваний и т.д.

Введение медицинского страхования предполагает корен­ную реорганизацию экономической базы здравоохранения:

1. формирование цен и тарифов на конкретные виды ме­дицинской помощи;

2. введение экономических отношений между потребите­лями и производителями медицинских услуг;

3. внедрение экономических методов управления учреж­дениями здравоохранения;

4. экономическая обоснованность и целесообразность зат­рат каждого врача при условии высокого качества медицинской помощи каждому пациенту;

5. экономическая заинтересованность (мотивация) врача в конечных результатах своего труда, когда заработная плата за­висит от объема и качества оказанной медицинской помощи.

Произошедшие в последние годы экономические преобра­зования в стране привели к серьезным изменениям в политике управления нормированием труда, ее децентрализации и де­мократизации. В новых условиях хозяйствования функции уп­равления организацией и нормированием труда становятся пре­рогативой руководителей учреждений здравоохранения, исклю­чающей непосредственное вмешательство государства в этот процесс. Главным врачам предоставлено право самостоятель­но определять нормы нагрузки своих работников в зависимос­ти от местных условий, утверждать штатное расписание учреж­дения в пределах бюджетных ассигнований на заработную пла­ту. Важно, чтобы при этом было достигнуто оптимальное соотношение социально-экономических интересов самого ра­ботника, организации и общества в целом.

Объективные, научно обоснованные нормы труда позволя­ют определять планируемый и фактический объем деятельно­сти, степень загруженности персонала, устанавливать норми­рованные задания работникам, что способствует рациональ­ной расстановке и использованию кадров, а также является важнейшим элементом расценок на медицинские услуги и ре­гулятором заработной платы.

В условиях рынка главными причинами, обусловливающи­ми актуальность нормирования труда, являются экономические - необходимость постоянного снижения затрат и повышения на этой основе прибыльности и конкурентоспособности. Следует ожидать, что в условиях медицинского страхования, наличия разных форм собственности конкуренция между производите­лями медицинских услуг приведет к необходимости постоянно­го совершенствования организации и нормирования труда.

Переход к медицинскому страхованию населения и рыноч­ным отношениям диктует необходимость существенного из­менения методологии и организации финансово-экономичес­кого анализа и учета в учреждениях здравоохранения.

Любое лечебно-профилактическое учреждение, а тем более медицинская организация на муниципальном уровне, становясь самостоятельным субъектом экономических отношений, плани­рует получение доходов из разных источников, проводит мар­кетинговые исследования по изучению рынка медицинских услуг, учитывая развернутые на его базе виды деятельности, существующий и перспективный спрос (заказ) по каждому из них, ценовую политику и методологию расчетов, налоговые правила деятельности, регулируемость качественных результа­тов работы.

Новая практика планирования требует, прежде всего, пре­одоления традиционно сложившегося разрыва в подходах к планированию медицинских и финансовых показателей, кото­рое приводило к резким диспропорциям и кризисным ситуа­циям в деятельности учреждений здравоохранения.

Способом преодоления такого разрыва может стать прак­тика разработки медико-экономического обоснования работы учреждения в плановом периоде, в котором изначально зало­жена взаимосвязь медицинских и финансовых показателей де­ятельности.

Любой, даже небольшой, хозяйствующий субъект в процессе своей практической деятельности устанавливает значительное количество экономических связей, разнообразных как по свое­му содержанию, так и по видам контрагентов, их взаимному расположению в экономической иерархии, складывающейся в данном обществе и постоянно видоизменяющейся соответ­ственно тенденциям и темпам развития.

В каком смысле изменяется статус медицинского учрежде­ния? Изменение происходит в направлении сближения характе­ра деятельности медицинского учреждения с предприятием. Как следствие фактического изменения статуса изменяется и харак­тер экономических связей медицинского учреждения.

Рассмотрим такие экономические связи медицинского уч­реждения по основным направлениям и проследим происхо­дящие в нем изменения, связанные с включением системы здра­воохранения в сферу действия рыночных отношений:

1. Медицинское учреждение - государство. Какие измене­ния вносит сюда развитие рынка? Если раньше государство выс­тупало как собственник, инвестор и гарант финансово-эконо­мической стабильности медицинского учреждения, то теперь положение существенно изменяется: во-первых, в современных условиях медицинское учреждение - это отнюдь не всегда объект государственной собственности; во-вторых, государство не пре­тендует на полное бюджетное финансирование даже и тех ме­дицинских учреждений, которые остаются в его собственности; в-третьих, медицинское учреждение интересует государство в значительной степени лишь как налогоплательщик. Больший интерес со стороны государства может быть проявлен, если, на­пример, медицинское учреждение начинает участвовать в вы­полнении специальных государственных программ, в том числе по линии обязательного медицинского страхования и т.д.

2. Медицинскоеучреэ/сдение - партнеры. К партнерам мы, в данном случае, относим, прежде всего, поставщиков различ­ных материальных условий деятельности в здравоохранении - лекарственных препаратов, медицинского инструментария, приборов и оборудования, средств ухода за больными и т.д. Особую группу партнеров составляют финансово-кредитные учреждения (банки) и учебные заведения, готовящие кадры для медицинских учреждений. В настоящее время медицинское уч­реждение должно само находить партнеров, которые согласят­ся осуществлять необходимые поставки по ценам, приемлемым для обеих сторон.

3. Медицинское учреждение - аналогичные учреждения. В условиях рыночной экономики другие учреждения здравоох­ранения, оказывающие населению сходные медицинские ус­луги, превращаются из просто соседей в конкурентов. Как из­вестно, «конкуренция» в переводе с латинского означает «стол­кновение». Речь идет о столкновении экономических интересов. Можно отметить лишь то немаловажное обстоятель­ство, что наличие конкурентов не во всех случаях означает обя­зательность непримиримой борьбы с ними. У сходных между собой однопрофильных медицинских учреждений почти навер­няка возникают и сходные, однотипные проблемы, которые и в условиях рынка вполне возможно решать сообща. К таким про­блемам можно отнести задачи снабжения, ремонта и техни­ческого обслуживания аппаратуры, зачастую дорогостоящей, представительство на различных уровнях государственной вла­сти, установление внешнеэкономических контактов и т.д.

4. Медицинское учреждение. Экономические связи весьма разнообразны по своему характеру Одна из них замыкается на самом медицинском учреждении и рассматривается нами в ка­честве примера. Это так называемые внутрихозяйственные свя­зи. Они представлены следующими отношениями: между руко­водством и персоналом (между хозяином и его наемными ра­ботниками); между коллективами различных структурных подразделений, соперничающих между собой; между предста­вителями административных, клинических, парамедицинских и вспомогательных служб; просто между коллегами по работе, считающими, что один из них постоянно перегоняет другого в движении по служебной лестнице и т.д.

5. Медицинское учреждение - потребитель медицинских услуг (клиент, пациент). Это последнее, самое важное из рас­сматриваемых нами направлений хозяйственных связей, содер­жание которых изменяется под воздействием рынка. Ради осу­ществления этой связи, собственно говоря, и функционирует само медицинское учреждение. И здесь рынок вносит свои кор­рективы. Если раньше пациент интересовал врача лишь как «клинический случай» (сама услуга была оплачена из государ­ственных бюджетных средств), то теперь пациент - это потен­циальный источник прибыли, дохода медицинского учрежде­ния со всеми вытекающими отсюда возможными последстви­ями. Со своей стороны и пациент, направляясь в медицинское учреждение, думает не только о своем недуге, но и о состоя­нии своего дохода, прикидывает, во что ему может обойтись весь процесс лечения. Впрочем, в определенных случаях необ­ходимость такого подсчета служит великолепным стимулом к более внимательному и осмотрительному отношению пациен­та к собственному здоровью, да и к здоровью своих детей.

При этом изменяется и экономическое положение медицинского работника. Прежде всего, это касается ключевой фигуры отрасли - практического врача. Аналогичные процессы происходят и в среде других категорий работников здравоохранения - среднего и младшего медицинского персонала, научно-исследовательских работников, технического и обслужива­ющего персонала, управленческих кадров и т.д.

Таковы основные изменения, привносимые в экономичес­кую деятельность в области здравоохранения в связи с разви­тием рынка.