Нпр подростков

Нормально развивающемуся подростку свойственно отсутствие внимания к своему здоровью, врачебным рекомендациям и диспансерным мероприятиям. В то же время, именно в пубертатном периоде, в процессе формирования личности закладываются основы осознанного отношения к своему здоровью. Если представление о ценности здоровья не будет сформировано у подростка, его не удастся выработать и в последующем.

Для этого возраста характерны вегето-сосудистые дистонии по гипотоническому, гипертоническому, или смешанному типу.

Гинекологический осмотр девочек 15 -17 лет

Одним из основных показателей репродуктивного здоровья девочек является распространенность гинекологической патологии в популяции. Показатель фиксирует количество больных, выявленных при обследовании популяции за определенное время (месяц, год, неделя).   Оценка состояния репродуктивного здоровья большой популяционной группы по основному показателю - распространенности гинекологической патологии среди девочек - проводится по данным профилактических осмотров организованных групп детей. Этот показатель является единственным индикатором состояния репродуктивного здоровья популяции детей до 18 лет.

Показатель здоровья, используемый каждым врачом в повседневной практике, как заболеваемость или распространенность гинекологической патологии среди детского населения, требует особого внимания и строгих методических подходов не только при проведении исследования, но и при интерпретации полученных результатов с учетом факторов, влияющих на эти показатели.

Стандартные исследования, не требующие подробного описания, это применение клинических анамнестических и антропометрических методик при проведении профилактического осмотра девочек (анамнез, осмотр с оценкой степени полового развития, антропометрия и бимануальный гинекологический осмотр девочек). Использование дополнительных, даже самых простых методов исследования (осмотр шейки в зеркалах, УЗИ и др.) требует подробного описания, кому и по каким показаниям применялись методики.

Оснащение кабинета детского гинеколога

1. Ростомер

2. Весы

3. Тазомер

4. Сантиметровая лента

5. Детские влагалищные зеркала (ложкообразные с подъемником, двухстворчатое зеркало Куско)

6. Стерильные перчатки, напальчники

7. Пуговчатые, желобоватые зонды

8. Резиновые катетры

9. Вазелин

10. Вагиноскоп с освещением и волокнистой оптикой

11. Детские влагалищные щипцы

12. Наглядные пособия по контрацепции

13. Препараты для экстренной и плановой контрацепции

Объективное обследование начинают с оценки общего состояния пациентки. При осмотре девочки используют приемы, применяемые в терапии:

• Дают оценку внешнему виду, исследуют пульс, артериальное давление, измеряют температуру тела

• Обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения

• Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулов, повышенной пористости)

В рамках проведения гинекологического осмотра оцениваются конституциональные особенности девушек 16-18 лет.

Для графической оценки пропорций тела применяется метод морфограмм, предложенный Заяц Л.Д. и Добкиным В.М. (1973, 1974 гг.)

Морфограммы строятся на основании антропометрических данных; рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размеры таза (Т) и сумма основных его четырех размеров. Для учета основных пропорций тела введена шкала календарного возраста.

Различают три типа морфограмм: нормальная, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях.

1. При размерах и пропорциях тела, соответствующих средней возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом.

2. Морфограмма девочек, пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пределах +1,5) представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы.

3. При изменениях пропорций тела, характерных для гормональных нарушений, морфограммы при любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений.

По характеру морфограмм Л.Д.Заяц и В.М. Добкин (1974г) выделили следующие морфотипы :

1. нормальный - который характеризуется оптимальными соотношениями всех размеров;

2. инфантильный - отставание всех размеров таза, грудной клетки и роста;

3. астенический - отставание размеров таза и грудной клетки, чаще, при высоком росте;

4. общее опережение - увеличение размеров таза, грудной клетки и роста;

5. брахискелия - опережение размеров таза и грудной клетки при отставании роста и нормальном росте (в отличие от четвертого типа);

6. интерсексуальный или атлетический - опережение развития грудной клетки при отставании размеров таза вне зависимости от роста;

7. прочие - характеризуются отставанием или опережением только одного параметра ( таза или грудной клетки).

Оценка полового развития

С целью оценки уровня полового созревания применяется метод морфо- и пубертограмм. Морфограммы строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), оружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размеры таза (Т), и сумма основных его четырех размеров. Для учета основных пропорций тела введена шкала календарного возраста.

Каждый признак имеет свой символ и свой коэффициент: молочные железы - Ма (1,2 балла), оволосение лобка -Р (0,3 балла), аксиллярное оволосение - Ах (0,4 балла), Менструации (2,1 балла). Составляется половая формула: Ма +Р+Ах+Ме и вычисляется «балл полового развития» (таблица 6).

Ма 0 -молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

Ма1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;

Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается;

Ма3 – «юношеская грудь» округлой формы, околососковый кружок пигментирова, сосок возвышается;

Ма4 «зеленая грудь» округлой формы.

Р0 Ах0 - волосы на лобке и подмышечных впадинах отсутствуют;

Р1 Ах1 - единичные прямые волосы;

Р2 Ах2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей;

Р3 Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами;

Ме 0- отсутствие месячных;

Ме 1 - менархе в период обследования 1 мес;

Ме 2 - нерегулярные, болезненные, нарушенные месячные;

Ме 3 - регулярные месячные;

Проявление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивается как проявление преждевременного полового созревания, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструации в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития

Таблица 6

Стандарты полового развития девочек

Воз-раст, лет	Формула нормального развития	Баллы нормального развития	Отставание	Опережение
10	от Ма0 Р0 Ах0 Ме0 доМа2 Р1 Ах0 Ме0	от 0 до 2,7	-	более 2,7
11	от Ма1 Р0 Ах0 Ме0 до Ма2 Р1 Ах0 Ме0	от 1,2 до 2,7	менее 1,2	более 2,7
12	от МА1 Р0 Ах0 Ме 0 до Ма3 Р3 Ах1 Ме1	от 1,2 до 7,0	менее 1,2	более 7,0
13	от Ма2 Р2 Ах0 Ме0 до Ма3 Р3 Ах2 Ме3	от 3,0 до 11,6	менее 3,0	более 11,6
14	от Ма3 Р2 Ах2 Ме0 до Ма3 Р3 Ах3 Ме3	от 5,0 до 12,0	менее 5,0	-
15	от Ма3 Р3 Ах2 Ме3 до Ма3 Р3 Ах3 Ме3	от 11,6 и выше	менее 11,6	-

Гинекологическое исследование

Врач акушер-гинеколог проводит гинекологический осмотр девушек с 15 лет – двуручное ректо-абдоминальное исследование (по показаниям) при наличии разрешения родителей (опекунов). При отсутствии таковых, осмотр проводится обязательно в присутствии второго медицинского работника с фиксацией факта присутствия указанных лиц в амбулаторной карте или иной медицинской документации (приказ «Об утверждении Правил организации лечебно-профилактической гинекологической помощи детям и подросткам» Астана, 2005г.

Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника пациентку укладывают на гинекологическое кресло.

• При осмотре наружных половых органов оценивают степень их развития, состояние преддверия влагалища, осматривают девственную плеву, обращают внимание на ее целостность, состояние окружающих тканей, характер отделяемого из половых путей.

• Взятие мазка из влагалища производится различными инструментами (шпателем, пипеткой, стеклянной ложечкой, желобоватым зондом), полученный материал размещают на стекле, высушивают, фиксируют, окрашивают и микроскопируют.

• Для осмотра шейки матки, сводов и стенок влагалища используют детские зеркала. Вагиноскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью различных зеркал, снабженных осветительной системой. Показания для вагиноскопии: травма, подозрение на опухоль шейки матки, полип цервикального канала, опухоль влагалища, наличие инородного тела во влагалище, кровотечение неясного генеза.

• Двуручное прямокишечно-брюшностеночное исследование производится путем введения мизинца в прямую кишку исследуемого ребенка: обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, наличие угла между шейкой и телом матки. При пальпации придатков матки обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, подвижность , наличие спаечного процесса в области расположения придатков матки, болезне6нность при пальпации.

Проведение стоматологических осмотров детского населения

Для проведения стоматологических осмотров рекомендуется осматривать детей каждого года жизни. Врач стоматолог (зубной врач) ежегодно проводит детям санацию после предварительного осмотра полости рта. Финансовые средства на санацию зубов детского населения должны быть предусмотрены в местных бюджетах.

Необходимость обследования детей каждого года жизни обусловлена качественными особенностями формирования зубо-челюстной системы у детей, различными сроками прорезывания и формирования молочных и постоянных зубов. Особое внимание следует обращать на индексные возрастные группы (5-6 лет, 12, 15, 18 лет), рекомендованные ВОЗ для глобального мониторинга основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) и тенденций их динамики в разных странах.

5-6 лет. Осмотр детей этого возраста представляет интерес для определения кариеса молочных зубов.

12 лет. Этот возраст особенно важен, поскольку прорезываются все постоянные зубы, кроме третьих моляров. По этой причине 12-летний возраст был выбран для мониторинга кариеса зубов и тенденций его динамики в разных странах.

15 лет. К 15-летнему возрасту прорезавшиеся постоянные зубы находятся в полости рта от 3 до 9 лет, поэтому оценка интенсивности кариеса очень значима. Этот возраст важен для оценки индикаторов болезней парадонта.

18 лет – возраст, позволяющий оценить стоматологический статус в организованных коллективах.

Ниже приводятся сроки прорезывания молочных и постоянных зубов (таблица 7,8), а также формы активности кариозного процесса в зависимости от возраста и индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов на одного обследованного), кп (сумма кариозных и пломбированных молочных зубов); КПУ+кп (сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных и молочных зубов) (таблица 9).

Таблица 7.