84. Контузии глазного яблока. Клиническая. Диагностика. Лечение.

1. Легкая степень - относится к поражению глаз, когда нет органических изменений. Острота зрения сохранена или понижена не более чем на 0.2. Зрение восстанавливается полностью при проведении консервативной терапии. К контузиям легкой степени относят: • эрозия роговицы - нарушение целостности только эпителиального покрова роговицы, Клинически эрозия роговицы проявляется роговичным синдромом: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, чувство инородного тела, перикорнеальная инъекция. • Гифема (скопление крови в передней камере глаза). Уровень крови в передней камере составляет при легкой степени контузии 5 мм (т.е. не выше нижнего края зрачка). • Изменение зрачка: после контузии, травматический мидриаз: обусловлено это парезом сфинктера зрачка. • Изменение со стороны сетчатки: отечность ткани сетчатки, 2. Контузия средней степени: наблюдаются органические изменения, острота зрения снижается резко, и часто до светоощущения с правильной проекцией света. Повышение остроты зрения возможно при оперативном лечении. К контузиям 2-й степени относят: • травматический кератит: страдает основная ткань роговицы - нарушение прозрачности, . • глубокая эрозия роговицы • гифема, которая закрывает зрачок. • разрыв • подвывих или вывих хрусталика. У таких больных если приставить лупу 12 дптр. к глазу, то они будут видеть нормально. В этом случае надо удалить хрусталик, в настоящее время делают пересадку хрусталика. • травматическая катаракта • кровоизлияние в стекловидное тело в виде пятен, полос. Кровь находящаяся в глазу очень токсична. • кровоизлияние в сетчатку, хориоидею. Кровотечение может быть субретинальным, ретинальным и преретинальным. • отрыв сетчатки и ее отслойка. Чаще отрыв сетчатки идет по периферии (по зубчатой линии). Если имеется дефект сетчатки, то жидкость из стекловидного тела поступает в это отверстие и отслаивает сетчатку от хориоидеи. 3. Третья степень контузии. При третьей степени контузии наблюдаются необратимые органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. Очень часто наблюдается снижение остроты зрения до 0. К контузии третьей степени относятся: • разрыв склеры. При контузии повышается внутриглазное давление и наблюдается разрыв склеры. Чаще всего разрыв склеры происходит: 1. в переднем отделе глаза - в области расположения шлемова канала - там имеется спиральная полоска, которая истончается у склеры в области верхнего лимба. Т.к. шлемов канал расположен несколько кзади от места прикрепления конъюнктивы, поэтому происходит субконъюктивальный разрыва склеры. При этом наблюдается наличие крови в передней камере (тотальная гифема), кровь может быть под конъюнктивой глазного яблока. Внутриглазное давление понижено, острота зрения понижена до светоощущения. Такие больные подлежат направлению в офтальмологический стационар. 2. Сразу за местом прикрепления наружных мышц глаза и очень часто этот разрыв идет до зрительного нерва. Наблюдается кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Острота зрения понижена до светоощущения. Больные подлежат направлению в стационар. • Гемофтальм - все стекловидное тело пропитывается кровью Самостоятельно кровь рассосаться не может. Надо удалять стекловидное тело. • тотальная отслойка сетчатки. Сначала формируется небольшое отверстие в сетчатке через которое проникает жидкости, в результате при осмотре глазного дна можно увидеть на дне полулуния. • нарушение целостности зрительного нерва (нерв иногда вырывается из глаза). Такое подразделение на контузии чисто условное. В настоящее время появилась возможность проведения очень тонких оперативных вмешательств, даже при контузиях третьей степени можно повысить остроту зрения. Техника позволяет удалить стекловидное тело, расправить сетчатку, прижать ее к хориоидеи, прикрепить ее лазерным лучом, разрыва сетчатки нужно прижечь.

Лечение контузий глаз

Цель - устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты; коррекция сосудистых нарушений, постконтузионнной воспалительной реакции и гидродинамики глаза.

К основным направлениям лечения относятся:

1. Диагностика с определением локализации и объема повреждения.

2. Специализированная хирургическая помощь и последующая реабилитация.

3. Предупреждение развития инфекционных осложнений.

4. Нормализация психологического состояния больного.

Лечение пострадавших с контузией легкой степени проводят в амбулаторных условиях, пациенты с тяжелыми и средней степени тяжести повреждениями подлежат госпитализации. В первые сутки после травмы всем пациентам рекомендованы покой, постельный режим, возможно применение холодных компрессов.

Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений. Оно включает комплексное использование лекарственных средств и при необходимости - оперативное лечение.

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1. Противовоспалительные средства:

• глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву по 2-4 мг, на курс - до 10 инъекций; флостерон, дипроспан парабульбарно 3 инъекции с перерывом 2-3 недели;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс - 7-10 дней, или индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс - 7-10 дней.

2. Блокаторы HI-рецепторов: лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; тавегил (клемастин гидрофумарат) внутримышечно или внутривенно по 2 мл 2 раза в день, утром и вечером.

3. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении, по 5-10 мг - при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом.

4. Ферментные препараты: фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно, 5-10 инъекций; гемаза по 5000 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида, 5-10 инъекций; лидаза 6-12 ЕД, 5-10 инъекций; химотрипсин в виде компрессов 2-3 раза.

5. Ангиопротекторы: дицинон (этамзилат натрия) парабульбарно по 40-60 мг, 5-10 инъекций; дицинон внутривенно по 250-300 мг, 5-8 инъекций, или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 10-30 дней.

6. Диуретики: диакарб внутрь, лазикс внутримышечно или внутривенно.

7. Препараты для инстилляций в конъюнктивальный мешок:

• антибактериальные средства: вигамокс (моксифлоксацина гидрохлорид 0,5 % раствор) по 1 капле 3 раза в день в течение 4 дней; флоксал (офлоксацин 3 мг) по 1-2 капли 4 раза в день в течение 5-7 дней;

• офтаквикс (левофлоксацин 5 мг) по 1-2 капли до 8 раз в день на протяжении нескольких дней, потом по 1 капле 4 раза в день;

• антисептики: офтальмо-септонекс (карбетопендициния бромид 0,002 г, кислота борная 0,19 г, натрия тетраборат 0,005 г);

• глюкокортикоиды: декса-Пос, максидекс, дексаметазон;

• нестероидные противовоспалительные препараты: индоколлир, униклофен.

8. Комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицина сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг).

В зависимости от клинических проявлений контузии глаза проводят разные оперативные вмешательства. Так, при субконъюнктивальном разрыве склеры показана хирургическая обработка раны; при стойкой гифеме необходимо вымыть кровь из передней камеры и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида. В случаях гемофтальма выполняют витрэктомию в сочетании с консервативным лечением.