63. Острый приступ глаукомы. Этиология. Диагностика. Лечение.

Острый приступ возникает под влиянием эмоциональных факторов, при длительном пребывании (но без сна) в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без каких-либо видимых причин. Больной жалуется на боли в глазу и голове, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Болевые ощущения связаны со сдавливанием нервных элементов в корне радужки, остальные жалобы - с отеком роговицы. При резко выраженном приступе могут появиться тошнота и рвота, а боли иррадиируют в отдаленные органы (сердце, область живота), что иногда служит причиной грубых диагностических ошибок. При объективном исследовании бросается в глаза инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние цилиарные артерии и в меньшей мере вены, но может быть и диффузная смешанного типа инъекция глаза. Роговица отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Расширение зрачка связано с парезом его сфинктера, вызванным резким повышением внутриглазного давления. На высоте приступа может наступить странгуляция отдельных сосудов радужки, что приводит к некротическим и воспалительным явлениям, выражающимся в отеке радужки, образовании задних синехий по краю зрачка и гониосинехий. Глазное дно видно в тумане. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами, нередко можно видеть пульсацию центральной артерии сетчатки и иногда геморрагии на диске и около него.

Во время острого приступа офтальмотонус повышается до 60- 80 мм рт. ст., отток жидкости из глаза прекращается почти полностью. Угол камеры полностью закрыт.

Обратное развитие приступа связано с парезом секреторной функции цилиарного тела. Давление в заднем отделе глаза снижается и радужка вследствие упругости своей ткани постепенно отходит от угла передней камеры. Инъекция глазного яблока, отек роговицы и расширение зрачка сохраняются некоторое время и после снижения внутриглазного давления. После каждого приступа остаются гониосинехий, иногда задние синехий по краю зрачка и очаговая (в виде сектора) атрофия радужной оболочки, вызванная странгуляцией ее сосудов.

Для ранней диагностики закрытоугольной глаукомы используют нагрузочные пробы. Среди них наиболее эффективны и безопасны темновая и позиционная ("лицом вниз") пробы. При выполнении первой из них больного помещают на 1 ч в темную комнату. Пробу считают положительной, если за этот срок офтальмотонус повысится не менее чем на 5 мм рт. ст. Процедура позиционной пробы заключается в том, что больного укладывают на кушетку лицом вниз (лбом на подушечку или руку) также на 1 ч. Повышение офтальмотонуса на 6 мм рт. ст. и больше указывает на предрасположение к блокаде угла передней камеры. Эффект темновой пробы связан с расширением зрачка в темноте, позиционной пробы - со смещением хрусталика в силу тяжести в сторону роговицы.

Тотчас после осмотра больного назначают 1-2% раствор пилокарпина. В течение первого часа инсталляция производится каждые 15 мин, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки. тимолол 0,5 % и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в день), горячие ножные ванны. Если через 1-2 ч не наступает улучшения, полезно поставить 2-3 пиявки на висок. При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3-4 ч после поступления больного ему вводят внутримышечно аминазин (25 мг) или л:1тическую смесь (аминазин, димедрол, промедол). После инъекции больной должен 3-4 ч находиться в постели во избежание ортостатического коллапса. Если через 24 ч приступ не удалось приостановить, показано оперативное вмешательство (иридэктомия - иссечение участка радужки - устраняет последствия зрачкового блока. Давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, радужка возвращается в правильное положение и угол передней камеры расширяется, В верхнем сегменте глаза разрезают конъюнктиву склеры и отсепаровывают ее до лимба. В склеральной части лимба производят разрез до вскрытия передней камеры. Радужка выпадает сама или ее извлекают пинцетом. Различают полную и периферическую иридэктомию. В первом случае иссекают участок радужки в виде сектора во всю ее ширину, во втором - только в области корня). Умственная и умеренная физическая работа не противопоказаны больному глаукомой. Полезны ежедневные часовые прогулки. Не рекомендуется работа с длительным наклоном головы, тугие воротники и пояса. Безусловно должны быть исключены курение и прием спиртных напитков, так как алкоголь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Зрительная работа не противопоказана, но только при хорошем освещении. Больным с закрытоугольной глаукомой не следует посещать кино, а телевизионную программу можно смотреть только при достаточном освещении в комнате.