54. Возрастная катаракта. Классификация по стадиям развития. Клиническая картина. Экстракция катаракты, виды операций (преимущества и недостатки), возможные осложнения.

Возрастная катаракта. Раньше ее называли старческой. Известно, что возрастные изменения в разных ор¬ганах и тканях протекают не у всех одинаково. Возрастную (старческую) катаракту можно обнаружить не только у стариков, но также у пожи¬лых людей и даже людей активного зрелого возраста. Обычно она бывает двусторонней, однако помутнения не всегда появляются одновременно в обоих глазах. В зависимости от локализации по¬мутнений различают корковую и ядерную катаракты. Корковая ката¬ракта встречается почти в 10 раз ча¬ше, чем ядерная. Рассмотрим снача¬ла развитие корковой формы. В процессе развития любая ката¬ракта проходит четыре стадии созре¬вания: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая. Ранними признаками начальной корковой катаракты могут служить вакуоли, расположенные субкапсулярно, и водяные щели, образую¬щиеся в корковом слое хрусталика. В световом срезе щелевой лампы они видны как оптические пустоты. При появлении участков помутне¬ния эти щели заполняются продук¬тами распада волокон и сливаются с общим фоном помутнений. Обычно первые очаги помутнения возника¬ют на периферических участках ко¬ры хрусталика и пациенты не заме¬ чают развивающейся катаракты до тех пор, пока не возникнут помут¬нения в центре, вызывающие сни¬жение зрения. Изменения постепенно нарастают как в переднем, так и в заднем кор¬ковых слоях. Прозрачные и мутнею¬щие части хрусталика неодинаково преломляют свет, в связи с этим больные могут предъявлять жалобы на диплопию или полиопию: вместо одного предмета они видят 2—3 или больше. Возможны и другие жалобы. В начальной стадии развития ката¬ракты при наличии офаниченных мелких помутнений в центре коры хрусталика пациентов беспокоит по¬ явление летающих мушек, которые перемешаются в ту сторону, куца смотрит больной. Длительность течения начальной катаракты может быть разной — от 1—2 до 10 лет и более. Стадия незрелой катаракты харак¬теризуется обводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнений, постепенным снижением остроты зрения. Биомикроскопическая картина представлена помутне¬ниями хрусталика разной интенсивности, перемежающимися с про¬зрачными участками. При обычном наружном осмотре зрачок еще может быть черным или едва сероватым за счет того, что поверхностные субкапсулярные слои еще прозрачные. При боковом освещении образуется полулунная "тень" от радужки с той стороны, откуда падает свет (рис. 12.4, а). Набухание хрусталика может при¬ вести к тяжелому осложнению — факогенной глаукоме, которую называ¬ ют также факоморфической. В связи с увеличением объема хрусталика су¬ живается угол передней камеры гла¬за, затрудняется отток внутриглазной жидкости, повышается внутриглаз¬ное давление. В этом случае необхо¬димо удалить набухший хрусталик на фоне гипотензивной терапии. Опе¬ рация обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и восста¬новление остроты зрения. Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и небольшим уплотнением вещества хрусталика. При биомикроскопии ядро и задние кортикальные слои не просматрива¬ются. При наружном осмотре зрачок ярко-серого или молочно-белого цвета. Хрусталик кажется вставлен¬ным в просвет зрачка. 'Тень" от ра¬дужки отсутствует. При полном помутнении коры хрусталика утрачивается предметное зрение, но сохраняются светоощу¬щение и способность определять ме-стонахождение источника света (ес¬ ли сохранна сетчатка). Пациент мо¬жет различать цвета. Эти важные по¬казатели являются основанием для благоприятного прогноза относи¬ тельно возвращения полноценного зрения после удаления катаракты. Если же глаз с катарактой не разли¬чает свет и тьму, то это свидетельство полной слепоты, обусловленной гру¬бой патологией в зрительно-нервном аппарате. В этом случае удаление ка¬таракты не приведет к восстановле-нию зрения. Перезрелая катаракта встречается крайне редко. Ее называют также молочной или морганиевой катарак¬той по имени ученого, который впервые описал эту фазу развития катаракты (G. В. Morgagni). Она ха¬рактеризуется полным распадом и разжижением мутного коркового ве¬ щества хрусталика. Ядро теряет опо¬ру и опускается вниз. Капсула хру¬сталика становится похожа на мешо¬чек с мутной жидкостью, на дне ко¬торого лежит ядро. В литературе можно найти описание дальнейших изменений клинического состояния хрусталика в том случае, если опера¬ ция не была произведена. После рас¬сасывания мутной жидкости на ка¬ кой-то промежуток времени зрение улучшается, а затем ядро размягчает¬ся, рассасывается и остается только сморщенная сумка хрусталика. При этом пациент проходит через многие годы слепоты. При перезрелой катаракте сущест¬вует опасность развития тяжелых ос¬ложнений. При рассасывании боль¬шого количества белковых масс воз¬никает выраженная фагоцитарная реакция. Макрофаги и белковые мо¬лекулы забивают естественные пути оттока жидкости, в результате чего развивается факогенная (факолитическая) глаукома. Перезрелая молочная катаракта может осложниться разрывом капсу¬лы хрусталика и выходом белкового детрита в полость глаза. Вслед за этим развивается факолитический иридоциклит. При развитии отмеченных ослож¬нений перезрелой катаракты необхо¬ димо срочно произвести удаление хрусталика. Ядерная катаракта встречается редко: она составляет не более 8— 10 % от общего количества возрас¬ тных катаракт. Помутнение появля¬ ется во внутренней части эмбрио¬нального ядра и медленно распро¬страняется по всему ядру. Вначале оно бывает гомогенным и неинтен-сивным, поэтому его расценивают как возрастное уплотнение или скле¬розирование хрусталика. Ядро может приобретать желтоватую, бурую .Ядерная катаракта. Световой срез хрусталика при биомикроскопии. же черную окраску. Интенсивность помутнений и окраски ядра нараста¬ет медленно, постепенно снижается зрение. Незрелая ядерная катаракта не набухает, тонкие корковые слои остаются прозрачными (рис. 12.5). Уплотненное крупное ядро сильнее преломляет световые лучи, что кли¬нически проявляется развитием бли¬зорукости, которая может достигать 8,0—9,0 и даже 12,0 дптр. При чтении пациенты перестают пользоваться пресбиопическими очками. В близо¬руких глазах катаракта обычно раз¬вивается по ядерному типу, и в этих случаях также происходит усиление рефракции, т. е. увеличение степени близорукости. Ядерная катаракта на протяжении нескольких лет и даже десятилетий остается незрелой. В редких случаях, когда происходит ее полное созревание, можно говорить о катаракте смешанного типа — ядерно-корковой

Экстракция

Виды

Выделяют два вида экстракции катаракты - экстракапсулярная и интракапсулярная. Отличаются они методиками проведения и видом используемых инструментов. Экстракапсулярная экстракция катаракты проводится через разрез на роговице глаза, через который и удаляется пораженный хрусталик. При этом сохраняется капсула хрусталика, которая служит естественным барьером между искусственной линзой и стекловидным телом. Интракапсулярная экстракция катаракты проводится с помощью специального инструмента - криоэкстрактора. Он мгновенно замораживает хрусталик, делает его твердым, что облегчает его изъятие из глаза. При этом удаляется и сама капсула, которая примерзает к телу хрусталика. Такой метод чреват тем, что возможен остаток частичек хрусталика в глазу, что может вызывать патологические процессы.

Преимущества

• Нет необходимости в использовании дорогостоящих инструментов, благодаря чему снижается стоимость лечения.

• Остается капсула хрусталика (при экстракапсулярном лечении).

• Широкие возможности лечения при наличии сопутствующих глазных заболеваний.

• Возможность лечения при очень твердом хрусталике.

Недостатки

• Долгий срок реабилитации, который занимает до 4 месяцев.

• Необходимость в наложении швов на роговицу, что сопряжено с осложнениями и воспалительными процессами.

• Среди осложнений после операции - астигматизм и другие нарушения зрения.

• Возможность развития вторичной катаракты, которая развивается из неудаленных частичек хрусталика - они разрастаются и заполняют собой свободное пространство.

• Большое количество осложнений, среди которых астигматизм и близорукость.