53. Приобретенные катаракты. Классификация. Диагностика. Лечение.

Приобретенная катаракта - медленно прогрессирующее ухудшение зрения или нечеткость зрения одного или обоих глаз, развивается в течение месяцев или лет.

Причины( классификация по этиологии)

Приобретенная катаракта может быть вызвана рядом факторов:

• старческая;

• травматическая (ушиб головы, глаза и др.);

• токсическая (применение кортикостероидов, антихолинэстеразных препаратов, антипсихотических средств, например, фенотиазинов и т.д.);

• внутриглазный воспалительный процесс (увеит);

• облучение;

• внутриглазная опухоль (злокачественная меланома реснитчатого тела может приводить к секторальной кортикальной катаракте);

• дегенеративные заболевания глаза (например, пигментный ретинит).

Системные заболевания:

1. Сахарный диабет. Ювенильная форма характеризуется белыми помутнениями в виде снежинок на передней и задней субкапсулярной поверхности и быстрым прогрессированием катаракты. У взрослых катаракта при этом заболевании напоминает старческую, но появляется в молодом возрасте.

2. Гипокальциемия. Мелкие, белые, иридесцентные изменения коры хрусталика, которые наблюдаются у больных с тетанией.

3. Болезнь Вильсона. Красно-коричневые отложения в коре под передней капсулой (подсолнухообразная катаракта). Характерный симптом - кольца Кайзера-Флейшера.

Классификация

Приобретенная катаракта может быть нескольких типов:

1. Ядерная. При обследовании с помощью щелевой лампы обнаруживают желтое или коричневое окрашивание центральной части хрусталика. Типично более выражена размытость дальнего зрения, чем ближнего.

2. Задняя субкапсулярная. Помутнение возникают на задней поверхности хрусталика, часто формируя бляшку, их лучше видно при ретроилюминации на фоне красного рефлекса с глазного дна. Пациент часто жалуется на появление сияния и затруднения при чтении. Эта патология может сочетаться с воспалением глаза, длительным применением кортикостероидов, сахарным диабетом, травмой, облучением, и характерна для лиц в возрасте до 50 лет.

3. Кортикальная. Радиальное или спицеобразное помутнение на периферии хрусталика, которые распространяются на его заднюю и переднюю поверхности. Процесс часто бессимптомный до времени поражения центральной части хрусталика.

Диагностика катаракты заключается в определении причины ухудшения зрения (обусловлено ли оно катарактой) и оценить шансы на улучшение зрения после хирургического вмешательства.

Диагностика включает следующие этапы:

Рутинное офтальмологическое обследование при подозрении на катаракту включает анамнез, визометрию (проверку остроты зрения), периметрию (определение полей зрения), цветовое тестирование, тонометрию (измерение внутриглазного давления), биомикроскопию (исследование глазного яблока при помощи щелевой лампы), офтальмоскопию (изучение глазного дна). В совокупности стандартное офтальмологическое обследование позволяет выявить такие признаки катаракты, как снижение остроты зрения, нарушение цветовосприятия; исследовать структуру хрусталика, оценить локализацию и величину помутнения, обнаружить дислокацию хрусталика и т. д. При невозможности осмотра глазного дна, при выраженном помутнении хрусталика, прибегают к исследованию энтопических феноменов (механофосфен и феномена аутоофтальмоскопии), позволяющих судить о состоянии нейрорецепторного аппарата сетчатки.

К специальным методам обследования при катаракте относят рефрактометрию, офтальмометрию, УЗ-сканирование глаза в А- и В- режиме, ультразвуковую биомикроскопию и др. Дополнительные методы позволяют хирургу-офтальмологу рассчитать силу интраокулярной линзы (искусственного хрусталика), определиться с оптимальной операционной методикой.

Для оценки функционального состояния сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительного анализатора при катаракте проводятся электрофизиологические исследования: электроокулография (ЭОГ), электроретинография (ЭРГ), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

Лечение

В начальных стадиях старческой катаракты применяется консервативная терапия, включающая инстилляции глазных капель (азапентацен, пиреноксин, комбинированные препараты с цитохромом C, таурин и др.). Подобные меры не приводят к рассасыванию помутнений хрусталика, а только замедляют прогрессирование катаракты.

Смысл так называемой, заместительной терапии заключается во введении веществ, недостаток которых приводит к развитию катаракты. Поэтому в состав глазных капель входят аминокислоты, витамины (рибофлавин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота), антиоксиданты, йодистый калий, АТФ и др. вещества. Препарат азапентацен имеет иной механизм действия – за счет активации протеолитических ферментов, он в некоторой мере способствует рассасыванию непрозрачных белковых структур хрусталика.

Консервативное лечение катаракты малоэффективно, поэтому единственным методом устранения патология и восстановления зрения служит микрохирургическая операция – удаление измененного хрусталика и его замена интраокулярной линзой. Возможности современной микрохирургии глаза избавляют от необходимости ждать полного созревания катаракты для ее удаления.

Медицинские показания к оперативному лечению включают: набухающую катаракту, перезрелую катаракту, подвывих или вывих хрусталика, выявление вторичной глаукомы, сопутствующую патологию глазного дна, требующую лечения (диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки и др.). Дополнительные показания к хирургическому лечению катаракты определяются профессиональными и бытовыми потребностями в повышении качества зрения. При двусторонней катаракте вначале оперируют глаз, имеющий более низкую остроту зрения.

В современной хирургии катаракты используется несколько способов удаления помутневшего хрусталика: экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция катаракты, ультразвуковая и лазерная факоэмульсификация.

Метод экстракапсулярной экстракции катаракты заключается в удалении ядра хрусталика и хрусталиковых масс; при этом задняя капсула хрусталика остается в глазу, разделяя передний и задний отрезки глаза. В процессе интракапсулярной экстракции катаракты хрусталик удаляется вместе с капсулой. Обе операции довольно травматичны, т. к. требуют выполнения большого разреза роговой оболочки и наложения швов.

Современным стандартом хирургии катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. При этом через разрез около 3 мм в переднюю камеру глаза вводится ультразвуковой наконечник прибора-факоэмульсификатора, под действием которого вещество хрусталика превращается в эмульсию и аспирируется из глаза. Аналогичный алгоритм используется при лазерной факоэмульсификации катаракты, в ходе которой для дробления хрусталика используется лазерный излучатель.

Многочисленных варианты факоэмульсификации катаракты позволяют одновременно решать сопутствующие задачи: корректировать роговичный астигматизм (факоэмульсификация с мягкой торической ИОЛ), пресбиопию (факоэмульсификация с мультифокальной ИОЛ), одномоментно проводить хирургическое лечение глаукомы (факоэмульсификация катаракты с ИОЛ + антиглаукоматозная операция) и др.